Zespół cieśni nadgarstka | Diagnoza i leczenie

Wprowadzenie i epidemiologia

Tunel nadgarstka to przejście dla ścięgien zginacza palców głębokiego i powierzchownego, zginacza palców długich oraz nerwu pośrodkowego zamkniętego przez kość młotkowatą, trapezową, trapezoidalną i główkowatą, a także siatkówkę zginaczy rozciągającą się od kości trapezowej do kości młotkowatej. 

Zespół cieśni nadgarstka (CTS) to zespół lub zespół objawów związanych z patologią w obrębie tunelu nadgarstka i obejmuje ból, objawy neurologiczne i upośledzenie czynności ręki.

Epidemiologia

CTS lub uwięźnięcie nerwu pośrodkowego w nadgarstku jest najczęstszą neuropatią kończyny górnej. Zgłoszony wskaźnik rozpowszechnienia wśród kobiet wynosi 3%, a wśród mężczyzn 2%. Częstość występowania waha się od 324-542/100 000 u kobiet do 166-303/100 000 u mężczyzn(Atroshi i in. 1999, Gelfman i in. 2009).

Zwykle występuje w wieku 40-60 lat, ze szczytową częstością występowania w wieku 55 lat(Atroshi i in. 1999). Wśród kobiet w ciąży częstość występowania sięga 62%(Ablove i in. 2009).

Mechanizm patofizjologiczny

Objawy często występują u pacjentów wykonujących zawody wymagające powtarzalnych i wymagających użycia siły czynności dłoni. Może to skutkować obrzękiem ścięgien, zwężeniem tunelu nadgarstka i uszkodzeniem nerwu pośrodkowego. Praktycznie wszystko, co może powodować takie zwężenie, może być możliwą przyczyną CTS(Bekkelund i in. 2003, Kamolz i in. 2004, Middleton i in. 2014):

• Uraz: złamanie kości promieniowej, krwotok, zwichnięcie kości nadgarstka
• Guzy: tłuszczak, zwojak, osteofity
• Obrzęk ścięgien
• Zapalenie stawów

Ponadto istnieją czynniki ryzyka związane z patologiami nerwów obwodowych, takimi jak CTS. Są to ciąża, otyłość, niedoczynność tarczycy, niewydolność nerek, cukrzyca i reumatoidalne zapalenie stawów(Geoghegan i in. 2004).

Prezentacja kliniczna i badanie

Oznaki i objawy

Głównymi objawami CTS są ból, parestezje i utrata kontroli motorycznej w obrębie nerwu pośrodkowego. Obejmuje to ból, mrowienie, drętwienie kciuka, palca wskazującego i środkowego, a także bocznej części palca serdecznego. Ponadto w CTS obserwuje się osłabienie kciuka, utratę siły chwytu i różnego stopnia utratę funkcji, która pogarsza się w nocy(Middleton i in. 2014).

Nierzadko zdarza się również, że objawy występują obustronnie, choć nie musi to występować jednocześnie(Bagatur i in. 2001).

Badanie fizykalne

Zespół cieśni nadgarstka może wyglądać podobnie do radikulopatii w rozmieszczeniu korzeni nerwów szyjnych C6 i C7. Czynnikiem różnicującym jest nie tylko prowokacyjne badanie kręgosłupa szyjnego w porównaniu z testami na CTS, które omówimy poniżej, ale dotknięty nerw pośrodkowy wykazuje osłabienie i zanik mięśni łokciowych i pierwszych dwóch mięśni lędźwiowych, które są unerwione przez C8-T1.

Najczęstszymi testami są test Phalena i objaw Tinela na nadgarstku. Wainner i in. (2005) zaproponowali kliniczną regułę predykcyjną do diagnozowania CTS. Obejrzyj poniższe filmy, aby dowiedzieć się więcej.

Inne powszechne testy ortopedyczne do oceny zespołu cieśni nadgarstka to:

• Test ucisku nadgarstka
• Znak Flick
• Test uniesienia ręki

OBEJRZYJ DWA W 100% BEZPŁATNE WEBINARIA NA TEMAT BÓLU BARKU I BÓLU NADGARSTKA PO STRONIE ŁOKCIOWEJ

• • Nazwa*
• • Email*

Δ

Leczenie

Istnieją zarówno zachowawcze, jak i chirurgiczne metody leczenia ZCN. Ogólny konsensus jest taki, że leczenie zachowawcze jest rozpoczynane jako pierwsze przed rozważeniem operacji(Middleton i in. 2014).
Erickson i in. (2019) opracowali oparte na dowodach wytyczne dotyczące leczenia zespołu cieśni nadgarstka:

Przegląd przeprowadzony przez Burton i in. (2016) wykazali, że 28-62% pacjentów wraca do zdrowia bez interwencji, podczas gdy 32-58% ulega pogorszeniu. U pacjentów po leczeniu zachowawczym 57% przechodzi do operacji w ciągu 6 miesięcy, a 62-66% przechodzi operację w ciągu 3 lat. Nie jest to zbyt pozytywna perspektywa dla pacjenta cierpiącego na CTS, więc przyjrzyjmy się opartym na dowodach opcjom poprawy rehabilitacji zachowawczej. Praktyczne wytyczne Ericksona i wsp. (2019) ocenili różne opcje i znaleźli słabe lub umiarkowane dowody na następujące opcje:

1) Unikanie/zmniejszenie podrażnienia nerwów

Pierwszym krokiem w rehabilitacji cieśni nadgarstka może być ograniczenie lub unikanie ruchów i czynności, które powodują dalszy ucisk nerwu pośrodkowego w tunelu nadgarstka. Dla pacjentów pracujących w biurze może to oznaczać znalezienie sposobów na ograniczenie korzystania z myszy. Można to osiągnąć za pomocą klawiszy strzałek i ekranów dotykowych, aby naprzemiennie używać myszy lub używać klawiatury o zmniejszonej sile uderzenia dla pacjentów, którzy zgłaszają ból podczas korzystania z klawiatury.

Istnieją również umiarkowane dowody na skuteczność ortez nadgarstka, które opierają się na kilku podstawowych teoriach, takich jak zmniejszenie ruchu ścięgien i nerwów przez tunel nadgarstka, unieruchomienie nadgarstka w neutralnej pozycji w celu uzyskania jak najmniejszego ciśnienia wewnętrznego lub zwiększenie przestrzeni w tunelu. Przegląd Cochrane przeprowadzony przez Page i wsp. (2012) wykazali, że pacjenci stosujący ortezy trzykrotnie częściej zgłaszali poprawę niż pacjenci nie stosujący ortez po 4 tygodniach. Ortezy nadgarstka są zwykle noszone w nocy, ale czas noszenia można dostosować do pełnego czasu użytkowania, gdy stosowanie wyłącznie w nocy jest nieskuteczne w kontrolowaniu objawów.

Ponadto zalecamy zdroworozsądkowe podejście do zmniejszania objawów CTS: Spróbuj dowiedzieć się, które pozycje, czynności i ćwiczenia prowadzą do nasilenia bólu natychmiast lub nawet dzień później. Najlepiej spróbuj zapisać wszystkie informacje w dzienniku i spróbuj tymczasowo ograniczyć te czynności i pozycje. Zwykle są to czynności, które powodują maksymalne zgięcie lub wyprost nadgarstka, takie jak na przykład pompki. Często czynności wymagające silnego chwytu, takie jak używanie narzędzi lub ćwiczenia pociągania, mogą również pogorszyć stan. Gdy tylko objawy zostaną opanowane i nie będą się już nasilać, program stopniowanej aktywności może ponownie wystawić pacjentów na te czynności.

2) Terapia manualna

Wytyczne znalazły słabe dowody na poparcie stosowania interwencji terapii manualnej, od mobilizacji po techniki tkanek miękkich i rozciąganie. Badanie przeprowadzone przez Fernandez-de-las-penas i in. (2017) wykazali, że terapia manualna i zabieg chirurgiczny miały podobną skuteczność w zakresie poprawy zgłaszanej przez siebie funkcji, nasilenia objawów i siły chwytu szczypiec na objawowej ręce u 25 kobiet z CTS.

Wykorzystali oni między innymi następujące techniki:

1. ślizgi boczne na C5/C6 z dala od strony objawowej (2 zestawy po 2 minuty każdy z 1 minutą przerwy pomiędzy)
2. PA ślizga się na C4 do C6, 30-sekundowe serie stopnia III-IV w łącznym czasie 3 min.
3. Rozciąganie szyi: Rozciąganie mięśnia trapezowego, rozciąganie dźwigacza łopatki, rozciąganie łopatki

Podczas gdy interwencje nie doprowadziły do zwiększenia zakresu ruchu odcinka szyjnego, dolegliwości uległy poprawie - prawdopodobnie z powodu stymulacji nadrdzeniowych struktur hamujących ból?

3) Mobilizacja nerwów:

Obecnie istnieją jedynie sprzeczne dowody na stosowanie mobilizacji neurodynamicznych w leczeniu łagodnego do umiarkowanego CTS. Jeśli chcesz zastosować mobilizacje nerwu pośrodkowego, warto najpierw użyć mniej prowokacyjnego suwaka w pozycjach ULNT1. Oceń reakcję pacjenta podczas leczenia i dzień po nim, aby dowiedzieć się, czy odnosi on korzyści z mobilizacji nerwów. Zachowaj ostrożność, ponieważ niektórzy pacjenci mogą zgłaszać nasilenie bólu dzień po zabiegu. Jeśli objawy pacjenta ulegną poprawie i będzie on w stanie tolerować tę technikę, możesz przejść do bardziej prowokacyjnej techniki napinania nerwów. Zamiast przesuwać głowę w kierunku ipsilateralnego barku, pacjent jest teraz instruowany, aby przesunąć głowę w kierunku przeciwległego barku. Obie techniki mogą być wykonywane biernie przez egzaminatora, ale także przez pacjenta jako ćwiczenie domowe

4) Lumbrical stretching

Baker et al. (2011) porównali skuteczność 4 różnych kombinacji leczenia ortezami i rozciąganiem. Stwierdzili oni, że ogólna orteza przy 0° zgięcia nadgarstka w połączeniu z następującymi odcinkami lędźwiowymi była skuteczna w poprawie funkcji i zmniejszeniu niepełnosprawności i objawów po 4, 12 i 24 tygodniach, a tylko 25,5% uczestników przeszło do operacji.

Poniższe 2 odcinki lędźwiowe należy wykonywać 6 razy dziennie:

1. Przy pierwszym rozciąganiu mięśni lędźwiowych, pacjent opiera dłoń na udzie z całkowicie zgiętymi stawami PIP i DIP. Teraz poproś go o dociśnięcie stawów MCP przeciwną ręką, aby uzyskać pełny wyprost w stawach MCP i pełne zgięcie w stawach PIP i DIP.
2. Drugi odcinek jest ukierunkowany na zginacz palców głębokich. W przypadku tego rozciągnięcia stawy MCP, PIP i DIP są w pełni wyprostowane poprzez pociągnięcie nadgarstka przeciwną ręką

Wykonuj każde rozciąganie przez 7 sekund, 10 razy na sesję i 6 razy dziennie.

Wszystkie informacje możesz również obejrzeć w tym filmie:

Chcesz dowiedzieć się więcej o schorzeniach łokcia? Następnie sprawdź nasze inne zasoby:

• Urazy nadgarstka i łokcia w sportach walki z Ianem Gattem
• Urazy nadgarstka i łokcia w sporcie z Ianem Gattem (webinar)
• Gościnny blog Sian Smale na temat zespołu cieśni nadgarstka

Referencje

Ablove, R.H. i T.S. Ablove, Częstość występowania zespołu cieśni nadgarstka u kobiet w ciąży. WMJ, 2009. 108(4): p. 194-6.

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. Częstość występowania zespołu cieśni nadgarstka w populacji ogólnej. JAMA 1999;282:153-8.

Bagatur, A. E. i G. Zorer. "Zespół cieśni nadgarstka jest zaburzeniem obustronnym". Journal of bone and joint surgery. British volume 83.5 (2001): 655-658.

Baker, N. A., Moehling, K. K., Rubinstein, E. N., Wollstein, R., Gustafson, N. P., & Baratz, M. (2012). Porównawcza skuteczność połączonych szyn mięśni lędźwiowych i rozciągania na objawy i funkcjonowanie w zespole cieśni nadgarstka. Archiwum medycyny fizykalnej i rehabilitacji, 93(1), 1-10.

Bayramoglu, M. (2004). Neuropatie uwięźnięcia kończyny górnej. Neuroanatomy, 3(1), 18-24.

Bekkelund, S.I. i C.Pierre-Jerome, Czy zwężenie kanału nadgarstka pozwala przewidzieć rokowanie u kobiet z zespołem cieśni nadgarstka? Acta Neurol Scand, 2003. 107(2): p. 102-5.

Burton, Claire L., et al. "Przebieg kliniczny i czynniki prognostyczne w zachowawczo leczonym zespole cieśni nadgarstka: przegląd systematyczny". Archiwum medycyny fizykalnej i rehabilitacji 97.5 (2016): 836-852.

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L. Ból ręki i deficyty sensoryczne: Zespół cieśni nadgarstka: Wytyczne praktyki klinicznej powiązane z międzynarodową klasyfikacją funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia akademii fizykoterapii ręki i kończyn górnych oraz akademii fizykoterapii ortopedycznej Amerykańskiego Stowarzyszenia Fizykoterapii. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019 May;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J. A., & Alonso-Blanco, C. (2017). Skuteczność terapii manualnej w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym w zakresie zgłaszanej przez pacjenta funkcji, zakresu ruchu odcinka szyjnego kręgosłupa i siły uścisku w zespole cieśni nadgarstka: randomizowane badanie kliniczne. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Długoterminowe trendy w zespole cieśni nadgarstka. Neurology 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Czynniki ryzyka w zespole cieśni nadgarstka. J Hand Surg Br 2004;29:315-20
Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Czynniki ryzyka w zespole cieśni nadgarstka. J Hand Surg Br 2004;29:315-20

Kamolz, L.P., et al., Carpal tunnel syndrome: a question of hand and wrist configurations? J Hand Surg Br, 2004. 29(4): p. 321-4.

McKeon, Jennifer M. Medina i Kathleen E. Yancosek. "Neuronalne techniki ślizgowe w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka: przegląd systematyczny". Journal of Sport Rehabilitation 17.3 (2008): 324-341.

Middleton, S. D., & Anakwe, R. E. (2014). Zespół cieśni nadgarstka. BMJ, 349(nov06 1), g6437-g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

Page, M. J. Splinting for carpal tunnel syndrome (2012) http://www. cochrane. org. CD010003/splinting-for-carpal-tunnel-syndrome.

Valdes, K., & LaStayo, P. (2013). Wartość testów prowokacyjnych nadgarstka i łokcia: przegląd literatury. Journal of Hand Therapy, 26(1), 32-43.

Wainner, Robert S. i in. "Opracowanie klinicznej reguły predykcyjnej do diagnozowania zespołu cieśni nadgarstka". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86.4 (2005): 609-618.

Ilustracja autorstwa: By OpenStax College - Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518