Zapalenie splotu ramiennego | Diagnostyka i leczenie

Zapalenie splotu ramiennego, znane również jako amiotrofia neuralgiczna lub zespół Parsonage'a-Turnera, jest rzadkim schorzeniem, które wpływa na sieć nerwów zwaną splotem ramiennym, która kontroluje ruch i czucie w barkach, ramionach i dłoniach. Zaburzenie to charakteryzuje się nagłym i silnym bólem w dotkniętym obszarze, po którym następuje osłabienie lub paraliż dotkniętych mięśni.

Zapalenie splotu ramiennego może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyka młodych dorosłych. Pomimo znacznych wysiłków badawczych, przyczyna zapalenia splotu ramiennego nie jest dobrze poznana i obecnie nie ma lekarstwa na tę chorobę. Jednak przy prawidłowej diagnozie i leczeniu większość osób z zapaleniem splotu ramiennego może z czasem odzyskać część lub całość funkcji.

Częstość występowania

Chociaż początkowo uważano, że występuje rzadko, brak rozpoznania mógł przyczynić się do tego przekonania. Rocznie dotyka od 2 do 3 przypadków na 100 000 osób. Stan ten występuje częściej u mężczyzn i zwykle pojawia się po chorobie lub czynniku środowiskowym, takim jak forsowna aktywność lub szczepienie (Monteiro i in. 2022).

Etiologia

Istnieje dość szerokie spektrum potencjalnych przyczyn zapalenia nerwu ramiennego. Infekcje bakteryjne, pasożytnicze lub wirusowe, wirus Coxsackie B, świnka, variola major i minor, HIV i parwowirus B19 to niektóre z bardziej rozpowszechnionych przyczyn, które zostały wymienione w literaturze (Feinberg i Radecki 2010).

Chirurgia, znieczulenie, choroby reumatyczne, takie jak zespół Ehlersa-Danlosa, toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie tętnicy skroniowej i guzkowe zapalenie tętnic, a także zaburzenia tkanki łącznej to inne czynniki, które narażają osoby na zapalenie nerwu ramiennego. Inne decydujące czynniki to forsowne ćwiczenia i urazy obręczy barkowej.

Wstrzyknięcie radiologicznego barwnika kontrastowego, toksoid tężcowy i antytoksyna, szczepienie przeciwko błonicy, krztuścowi i tężcowi (DPT), ospa wietrzna, świńska grypa, ciąża i poród, radioterapia, nakłucie lędźwiowe i pneumoencefalogram są dodatkowymi źródłami.

Istnieje również wariant dziedziczny, związany z chromosomem 17q24. U tych pacjentów występują nawracające ataki, wywoływane przez te same zdarzenia co u innych, takie jak niedawna infekcja (Gonzalez-Alegre i wsp. 2002).

Przebieg objawów

Zapalenie nerwu ramiennego zwykle obejmuje trzy fazy. Faza 1 obejmuje pacjenta skarżącego się na silny, zazwyczaj jednostronny ból, który jest opisywany jako bolesny, o nagłym początku i dotyczy bocznego aspektu barku, co widać w przypadku zajęcia nerwu pachowego, bólu łopatki, co widać w przypadku zajęcia nerwu nadłopatkowego, nadobocznej ściany klatki piersiowej, co widać w przypadku nerwu międzykostnego przedniego, dołu łokciowego, co widać w przypadku nerwu międzykostnego przedniego, oraz bocznego ramienia lub przedramienia, co widać w przypadku nerwu mięśniowo-skórnego. Ból jest najsilniejszy w nocy, wybudza chorego ze snu i zwykle nie ma charakteru pozycyjnego. Odstęp między wyzwoleniem a objawami wynosi średnio od jednego do dwudziestu ośmiu dni, ale 66% pacjentów zgłasza, że wyzwolenie nastąpiło w ciągu siedmiu dni.

Wczesne wykrycie, zgodnie z van Alfen i wsp., umożliwia interwencję medyczną, która może zmniejszyć nasilenie przebiegu klinicznego. W ciągu kilku dni lub tygodni ekstremalny ból samoistnie się ogranicza i ustępuje. Ogólnie rzecz biorąc, czas rekonwalescencji pacjenta będzie tym dłuższy, im dłużej utrzymuje się ból. Gdy ból ustępuje, pacjenci zazwyczaj wchodzą w drugą fazę choroby i zaczynają odczuwać bezbolesne osłabienie, takie jak osłabienie ramienia i obręczy barkowej. Dłonie i przedramię również mogą być dotknięte chorobą, choć zdarza się to znacznie rzadziej. Rozpoczyna się również zanik mięśni, ale po 6 do 18 miesiącach zwykle następuje powolny, stały powrót funkcji mięśni, określany jako faza 3 choroby (van Alfen i van Engelen 2006).

Według Ferrante i wsp. 89% pacjentów powróciło do pełnej sprawności po trzech latach, 75% po dwóch latach, a 36% po roku. Jednak według Van Alfen i wsp. po medianie 2,5 roku 30% pacjentów zgłaszało utrzymujący się dyskomfort, a 66% zgłaszało zaburzenia czynnościowe. Podkreślając, że stan ten nie jest samoograniczający.

Diagnoza

W przeglądzie przeprowadzonym przez Ferrante i wsp. stwierdzono, że diagnoza opiera się na NMR i EMG. Zespół ten jest trudny do zdiagnozowania ze względu na jego zróżnicowane warunki, w tym nietypowe objawy. Zmiany mięśniowe najbardziej związane z zespołem są związane z mobilnością, a ból może również wpływać na ramię, łokieć i okolice kręgosłupa szyjnego. W literaturze nie ma zgody co do tego, który nerw jest najbardziej dotknięty, jednak potrzebne są dalsze badania w celu potwierdzenia tych danych (Santos i in. 2021). Abraham i wsp. (2016) zasugerowali nawet, że stan zapalny może znajdować się poza splotem ramiennym.

Diagnoza jest ważna, ponieważ może zapobiec niepotrzebnym lub nieprzydatnym ścieżkom leczenia. Upewnij się, że wykluczono inne diagnozy, takie jak ból barku związany z mankietem rotatorów, zamrożony bark, choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego, ostre poliomyelitis, stwardnienie zanikowe boczne, guz splotu ramiennego, choroba dysku szyjnego, zmiany szyjne, mononeuritis multiplex, naciek nowotworowy splotu ramiennego, nieurazowe urazy ściskające nerwów, uraz trakcyjny splotu ramiennego i urazowe urazy ściskające nerwów, zawał mięśnia sercowego i zatorowość płucna. Lista ta nie jest wyczerpująca.

Badanie kliniczne

W badaniu fizykalnym często stwierdza się uszkodzenie dwóch lub więcej nerwów. Jedną z charakterystycznych cech, która odróżnia zapalenie nerwu splotu ramiennego od innych zaburzeń, jest to, że wpływa ono na różne mięśnie w różny sposób, nawet jeśli wszystkie są unerwione przez ten sam nerw obwodowy (niedowład patologiczny). W późniejszym okresie choroby badanie fizykalne może ujawnić objawy ze strony dolnego neuronu ruchowego (hipotonię, arefleksję, atrofię i fascykulacje), szczególnie w górnym splocie ramiennym (C5,6,7). Uprowadzenie barku i rotacja zewnętrzna będą zmniejszone w przypadku osłabienia, które rozwija się po fazie ostrego bólu, wskazując na zaangażowanie mięśni naramiennych, nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych. Gdy mięsień zębaty przedni jest zaangażowany w uszkodzenie długiego nerwu piersiowego, będziesz mieć przyśrodkowe skrzydło łopatki.

Leczenie

Nie ma zgody co do idealnych metod leczenia. W bolesnej wczesnej fazie zaleca się stosowanie leków przeciwbólowych, a także unieruchomienie chorej kończyny. Niemniej jednak, kortykosteroidy zasadniczo nie wpływają na rokowanie w przypadku zapalenia nerwu ramiennego. Mogą być pomocne w ostrej fazie i stwierdzono, że przyspieszają ustępowanie ostrego bólu (Gonzalez-Alegre i wsp. 2002). Zaleca się wykonywanie ćwiczeń na ramię, jeśli pozwala na to ból. Inne metody okazały się skuteczne w zmniejszaniu bólu i osłabienia, a także w odzyskiwaniu trofizmu mięśni i stanu funkcjonalnego. Obejmuje to kinezyterapię, przezskórną elektryczną stymulację nerwów, głęboką terapię skórną, krioterapię i/lub funkcjonalną stymulację elektryczną. Należy zauważyć, że nie ma wysokiej jakości badań dotyczących leczenia tego schorzenia. Wynika to z rzadkiego charakteru choroby.

Zastrzeżenie

Literatura na ten temat jest wyjątkowo uboga. Interpretuj te wyniki z ostrożnością w praktyce klinicznej i do celów intelektualnych.

Referencje

Monteiro S, Silva Gomes D, Moura N, Sarmento M, Cartucho A. Parsonage-Turner Syndrome Revisited: Cztery opisy przypadków i przegląd literatury. Gaz Med [Internet]. 2022 Feb. 4 [cited 2023 Mar. 28];9(1). https://doi.org/10.29315/gm.v1i1.503

Santos, I. L., & Souza, V. G.. (2021). Zmiany mięśniowo-szkieletowe i ból u pacjentek z zespołem Parsonage'a-Turnera: przegląd integracyjny. Brjp, 4(BrJP, 2021 4(4)), 353-356. https://doi.org/10.5935/2595-0118.20210054

Feinberg, J. H., & Radecki, J. (2010). Zespół parsonage-turner. Czasopismo HSS: czasopismo Hospital for Special Surgery poświęcone układowi mięśniowo-szkieletowemu, 6(2), 199-205. https://doi.org/10.1007/s11420-010-9176-x

Gonzalez-Alegre, P., Recober, A., & Kelkar, P. (2002). Idiopatyczne zapalenie nerwu ramiennego. Czasopismo ortopedyczne Iowa, 22, 81-85.

van Alfen, N., & van Engelen, B. G. (2006). Spektrum kliniczne amiotrofii neuronalnej w 246 przypadkach. Brain : a journal of neurology, 129(Pt 2), 438-450. https://doi.org/10.1093/brain/awh722

Abraham, A., Izenberg, A., Dodig, D., Bril, V., & Breiner, A. (2016). Obrazowanie ultrasonograficzne nerwów obwodowych pokazuje powiększenie nerwów obwodowych poza splotem ramiennym w amiotrofii neuronalnej. Journal of clinical neurophysiology: oficjalna publikacja Amerykańskiego Towarzystwa Elektroencefalograficznego, 33(5), e31-e33. https://doi.org/10.1097/WNP.0000000000000304

Gstoettner C, Mayer JA, Rassam S, et al. Amyotrofia neuronalna: zmiana paradygmatu w diagnostyce i leczeniu. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2020; 91: 879-888.