BPPV / Łagodne napadowe pozycyjne zawroty głowy | Diagnoza i leczenie

Łagodny napadowy zawrót głowy, w skrócie BPPV, jest najczęstszym problemem ucha wewnętrznego i przyczyną zawrotów głowy lub fałszywego poczucia wirowania. Częstymi przyczynami są urazy głowy lub infekcje ucha, chociaż większość przypadków wydaje się być idiopatyczna. BPPV może być spowodowane przez zanieczyszczenia w kanale półkolistym ucha, które nadal poruszają się po zatrzymaniu ruchu głowy. Powoduje to ciągły ruch, który koliduje z innymi informacjami sensorycznymi.

Kanały półkoliste wypełnione są płynem zwanym endolimfą. Głównym narządem zmysłu w każdym kanale jest crista, która jest stymulowana przez ruch kubka. Obrót głowy powoduje względny ruch endolimfy w kanale półkolistym, co wygina kubek i osadzone włosy komórek włoskowatych oraz powoduje stymulację odpowiedniego nerwu przedsionkowego. Uważa się, że przyczyną BPPV jest kamica kanałowa, która dotyka tylnego kanału półkolistego w 85-95% wszystkich przypadków. Przypuszcza się, że w kamicy kanałowej swobodnie unoszące się w kanale półkolistym zanieczyszczenia działają jak tłok, powodując ciągły ruch endolimfy nawet po ustaniu ruchu głowy. Powoduje to ruch miednicy i zginanie włosków komórek włoskowatych oraz wywołuje zawroty głowy.

Około 20% przypadków BPPV ustępuje w ciągu 4 tygodni, a do 50% w ciągu 3 miesięcy bez leczenia, ale nawroty zgłaszane są w 10-18% po 1 roku.

Obraz kliniczny

Pomocne może być przypomnienie, że zawroty głowy wymagają braku równowagi między obiema stronami(Molnar i in. 2014). Początkowo lekarze powinni zaklasyfikować zawroty głowy pacjenta do 1 z 3 następujących typów:
1) Zawroty głowy
2) Zawroty głowy
3) Brak równowagi

Podejście to opiera się na wczesnych badaniach przewlekłych zawrotów głowy(Drachman i in. 1972). Poniższa tabela przedstawia trzy główne rodzaje zawrotów głowy, w tym ich specyficzne choroby podstawowe:

Zawroty głowy to odczucie ruchu, takie jak wirowanie lub przechylanie głowy, objaw sugerujący obwodowe lub centralne zaburzenie przedsionkowe. Wszystkie zawroty głowy mają nagły początek, są epizodyczne i nasilają się pod wpływem ruchów głowy. Różne typy można rozróżnić na podstawie czasu trwania, miejsca i powiązanych objawów(Molnar i in. 2014).
Zawroty głowy to uczucie omdlenia lub szarego widzenia, sugerujące niedociśnienie i słabą perfuzję mózgu. Brak równowagi to uczucie niestabilności, które nie dotyczy głowy, co sugeruje chorobę proprioceptywną lub móżdżkową(Molnar i in. 2014). Istnieje jednak znaczne nakładanie się typów zawrotów głowy(Kerber i in. 2017).
Poniższe pytania mogą być pomocne w dalszym rozróżnianiu 3 głównych rodzajów zawrotów głowy:

Badanie

BPPV kanału tylnego

Manewr Dix-Hallpike jest uważany za złoty standard w diagnostyce BPPV kanału tylnego. Brak alternatywnych zewnętrznych złotych standardów ogranicza dostępność danych dotyczących czułości i swoistości. Ponieważ manewr Dix-Hallpike jest najlepszym testem, jakim dysponujemy i jest uważany za złoty standard, nadajemy temu testowi wysoką wartość kliniczną w praktyce.
Zanim przeprowadzisz test, pacjent powinien zostać poinformowany, że objawy zawrotów głowy zostaną odtworzone i że może odczuwać mdłości. Upewnij się więc, że masz wiadro pod ręką, na wypadek, gdyby pacjent mógł go potrzebować.

Aby wykonać test Dixa-Hallpike'a, poproś pacjenta, aby usiadł na stole terapeutycznym w pozycji siedzącej z poduszką na stole, która zapewni, że głowa pacjenta zostanie wyciągnięta do 20° w ciągu sekundy. Stań po badanej stronie i mocno przytrzymaj głowę pacjenta, obracając ją o 45 stopni w kierunku badanej strony. W tym przypadku lewy tylny kanał półkolisty pacjenta jest wyrównany z płaszczyzną strzałkową. Poinstruuj pacjenta, aby miał otwarte oczy i szybkim ruchem cofnij go do tyłu, tak aby głowa pacjenta była nadal obrócona i wysunięta do 20° przez poduszkę.

Obserwuj oczy pacjenta pod kątem opóźnienia, czasu trwania i kierunku oczopląsu. Oczopląs ma zwykle opóźnienie około 5-20 sekund i ustępuje w ciągu 60 sekund od wystąpienia. W przypadku pozytywnego wyniku testu, pacjent doświadczy zawrotów głowy podczas tego testu.
W przypadku BPPV kanału tylnego oczopląs będzie bił w górę i będzie skrętny, co oznacza, że górny biegun oka będzie bił w kierunku ucha zależnego, a komponent pionowy będzie bił w kierunku czoła.

Po ustąpieniu subiektywnych zawrotów głowy i oczopląsu, jeśli występują, pacjent może powoli powrócić do pozycji pionowej. Oczopląs może być ponownie widoczny w odwrotnym kierunku po powrocie pacjenta do pozycji pionowej i należy pozwolić mu ustąpić. Jeśli początkowy wynik jest negatywny, test Dix-Hallpike'a należy powtórzyć dla drugiej strony.

Jeśli oczopląs występował z pobudzeniem bocznym lub w dół, należy podejrzewać boczne lub przednie BPPV. Ponadto, jeśli podejrzewasz BPPV u swojego pacjenta, a ten manewr jest negatywny w obu kierunkach, powinieneś ocenić kanał boczny za pomocą manewru Supine Head Roll. Kanał przedni jest rzadko dotknięty 1-3% wszystkich przypadków BPPV, a jego patofizjologia jest słabo poznana. W takich przypadkach powinieneś skontaktować się ze specjalistą.

BPPV z kanałem bocznym

Aby wykonać test Supine Head Roll, poproś pacjenta, aby położył się na wznak na stole terapeutycznym i zgiął głowę o 30 stopni, aby wyrównać boczny kanał półkolisty w płaszczyźnie poziomej. Następnie szybko obróć się o 90 stopni w jedną stronę i obserwuj oczy pacjenta pod kątem oczopląsu, który zwykle trwa od 5 do 20 sekund i ustępuje w ciągu 60 sekund od wystąpienia. Po ustąpieniu oczopląsu (lub jeśli oczopląs nie jest wywoływany), głowa jest następnie przywracana do pozycji leżącej na plecach. Po ustąpieniu dodatkowego wywołanego oczopląsu, głowa jest szybko obracana o 90 stopni w przeciwną stronę, a oczy są ponownie obserwowane pod kątem oczopląsu

W przypadku pozytywnego wyniku testu, pacjent doświadczy zawrotów głowy podczas tego testu. W przypadku bocznego kanału półkolistego BPPV oczopląs będzie głównie poziomy. Mogą wystąpić dwa potencjalne wyniki oczopląsu:

• Oczopląs typu geotropowego charakteryzuje się bardzo intensywnym oczopląsem poziomym w kierunku ziemi po stronie chorej i zwykle mniej intensywnym oczopląsem w kierunku ziemi po stronie zdrowej. Wydaje się prawdopodobne, że w tej postaci oczopląsu szczątki węglanu wapnia znajdują się w długim ramieniu kanału półkolistego
• Typ apogeotropowy: Rzadziej występuje oczopląs poziomy w kierunku najwyższego ucha po obu stronach. W tym przypadku uzasadnione jest, że szczątki węglanu wapnia znajdują się przylegająco lub blisko bańki kanału półkolistego. W tym przypadku strona przeciwna do najsilniejszego oczopląsu jest uchem dotkniętym chorobą.

NAUCZ SIĘ LECZYĆ NAJCZĘSTSZĄ PRZYCZYNĘ ZAWROTÓW GŁOWY W TEJ BEZPŁATNEJ MINI-SERII WIDEO

• • Nazwa*
• • Email*

Δ

Leczenie

BPPV kanału tylnego

Zmodyfikowany manewr Epleya obejmuje serię czterech ruchów głowy i ciała w celu usunięcia zanieczyszczeń z tylnego kanału półkolistego.

W przeglądzie Cochrane, Hilton i wsp. (2014) stwierdzili, że manewr Epleya był bardziej skuteczny niż manewry pozorowane lub kontrola. Nie było różnicy, gdy Epley został porównany z manewrem Semonta lub Gansa, który możesz obejrzeć, klikając w prawym górnym rogu. Szansa na sukces w tym przeglądzie została opisana jako aż 80%. Należy pamiętać, że manewr Epleya może prowadzić do nudności, które zgłaszano u 17-32% pacjentów. Upewnij się więc, że masz wiadro pod ręką, na wypadek, gdyby pacjent mógł go potrzebować. Pacjent powinien zostać poinformowany, że objawy zawrotów głowy będą się powtarzać i że może odczuwać mdłości. Ponadto upewnij się, że pacjent jest w stanie tolerować ruchy szyi.

Aby wykonać zmodyfikowany manewr Epleya, poproś pacjenta, aby usiadł na stole terapeutycznym w pozycji siedzącej z poduszką na stole, która zapewni, że głowa pacjenta zostanie wyciągnięta do 20° w ciągu sekundy. Obróć głowę pacjenta o 45 stopni w prawo, aby wykonać manewr dla prawego tylnego kanału półkolistego. Więc jeśli twój test Dix-Hallpike był pozytywny w tej pozycji, tak zaczynasz. Kroki są dokładnym odzwierciedleniem dla lewej strony. Teraz szybkim ruchem cofnij pacjenta do tyłu, tak aby jego głowa była nadal obrócona i wysunięta o 20 stopni przez poduszkę. Utrzymaj tę pozycję przez 20-30 sekund. Następnie szybko obróć głowę pacjenta o 90 stopni w kierunku nieuszkodzonej strony i utrzymaj tę pozycję przez kolejne 20 sekund. Następnie poproś pacjenta, aby przetoczył się na lewe ramię i szybko obrócił głowę o kolejne 90 stopni, tak aby jego głowa była skierowana w dół pod kątem 45 stopni. Ponownie przytrzymaj tę pozycję przez 20-30 sekund. Następnie doprowadź pacjenta do wyprostowanej pozycji siedzącej, aby zakończyć manewr.

W literaturze wykazano korzystne efekty wielokrotnych sesji terapeutycznych u pacjentów z utrzymującym się oczopląsem po pierwszym manewrze. Należy pamiętać, że konwersja kanału z tylnego do bocznego kanału półkolistego występuje u 6-7% osób leczonych zabiegami repozycji kanałów. Dlatego ważne jest, aby rozpoznać również wariant kanałowy BBPV.

Manewr uwalniający Semonta obejmuje serię ruchów głowy i ciała w celu usunięcia zanieczyszczeń z tylnego kanału półkolistego.

Hilton i in. (2014) stwierdzili, że manewr Semonta był bardziej skuteczny niż manewry pozorowane lub kontrola. Nie było różnicy, gdy Semont został porównany z manewrem Epleya. Szansa na sukces w tym przeglądzie została opisana jako aż 85%. Należy pamiętać, że manewr może prowadzić do nudności, które odnotowano u 17-32% pacjentów. Upewnij się więc, że masz wiadro pod ręką, na wypadek, gdyby pacjent mógł go potrzebować. Pacjent powinien zostać poinformowany, że objawy zawrotów głowy będą się powtarzać i że może odczuwać nudności. Ponadto upewnij się, że pacjent jest w stanie tolerować ruchy szyi.

Aby wykonać manewr Semonta, poproś pacjenta, aby usiadł na środku stołu terapeutycznego z głową odwróconą od chorej prawej strony. Następnie szybko ułóż pacjenta w pozycji leżącej na boku w kierunku chorego boku z głową skierowaną do góry. Oczopląs wystąpi wkrótce po osiągnięciu pozycji leżącej na boku, a pacjent prawdopodobnie doświadczy zawrotów głowy. Utrzymuj pacjenta w tej pozycji przez co najmniej 20 sekund po ustąpieniu oczopląsu. Niektórzy zalecają nawet 1-2 minuty.

BPPV z kanałem bocznym

Manewr Barbeque Roll obejmuje serię ruchów głowy i ciała w celu usunięcia zanieczyszczeń z bocznego kanału półkolistego. W kilku badaniach kohortowych i opisach przypadków odnotowano wskaźniki powodzenia od 50 do 100% dla manewru barbeque roll w leczeniu geotropowego bocznego kanału półkolistego BPPV, a Kim i wsp. (2012) wykazali, że rolka z grilla działała lepiej niż manewry pozorowane zarówno 1 godzinę, jak i 1 miesiąc po leczeniu. Pamiętaj, że manewr Barbeque roll może prowadzić do nudności, więc upewnij się, że masz pod ręką wiadro na wypadek, gdyby pacjent mógł go potrzebować. Pacjent powinien zostać poinformowany, że objawy zawrotów głowy będą się powtarzać i że może odczuwać mdłości. Ponadto upewnij się, że pacjent jest w stanie tolerować ruchy szyi.

Aby pomyślnie wykonać roll barbeque, powinieneś wcześniej zdiagnozować dotkniętą stronę podczas testu rolowania głowy na plecach. Kliknij przycisk informacji w prawym górnym rogu, aby dowiedzieć się więcej o tym teście.

Aby rozpocząć manewr, połóż pacjenta na stole terapeutycznym w pozycji leżącej na plecach. Niektórzy autorzy zalecają przetaczanie głowy w kierunku chorej strony jako pierwszy krok. Tak więc w przypadku prawego ucha zaczynamy od maksymalnej rotacji w prawo. Pozycja ta jest następnie utrzymywana przez 15-30 sekund lub do momentu ustania oczopląsu. Następnie obróć głowę pacjenta na nieuszkodzoną stronę. Ponownie przytrzymaj tę pozycję przez 15 do 30 sekund lub do momentu ustąpienia oczopląsu. W kolejnym kroku kontynuuj przetaczanie pacjenta w tym samym kierunku, aż głowa pacjenta całkowicie opadnie i będzie on leżał w pozycji na brzuchu przez kolejne 15 do 30 sekund. Niektórzy autorzy zalecają zakończenie manewru w tym miejscu i powrót pacjenta do pozycji siedzącej, ponieważ anatomicznie szczątki są repozycjonowane. Początkowo rolowanie jest zakończone do 360°, więc pacjent przetacza się dalej na prawy bok i pozycja jest ponownie utrzymywana przez 15 do 30 sekund lub do momentu ustania oczopląsu. Na koniec pacjent jest przywracany do pozycji siedzącej.

Manewr Gufoniego to druga, w rzeczywistości prostsza opcja leczenia obu typów bocznego BPPV.

Aby pomyślnie wykonać manewr Gufoniego, powinieneś wcześniej zdiagnozować stronę dotkniętą chorobą podczas testu przetaczania głowy na plecach i sklasyfikować oczopląs pacjenta jako typ geotropowy - czyli oczopląs bijący w kierunku ziemi po stronie dotkniętej chorobą - lub typ apogeotropowy - czyli oczopląs bijący w kierunku sufitu podczas badania strony dotkniętej chorobą. Kliknij przycisk informacji w prawym górnym rogu, aby dowiedzieć się więcej o tym teście.

Aby leczyć typ geotropowy - w tym przypadku prawego ucha, poproś pacjenta, aby usiadł w pozycji siedzącej i ułóż go w pozycji leżącej na lewym boku przez około 30 sekund. Następnie głowa pacjenta jest szybko obracana w kierunku podłoża o 45-60 stopni i utrzymywana w tej pozycji przez 1 do 2 minut. W końcu pacjent ponownie siada z głową przyłożoną do lewego ramienia, aż do pełnego wyprostu, a następnie może zostać wyprostowany.

W przypadku typu apogeotropowego - w tym przypadku ucha prawego - pacjent znajduje się w pozycji siedzącej i jest układany w pozycji leżącej na boku po stronie dotkniętej chorobą na około 30 sekund. Od tego momentu istnieją dwa warianty tego manewru w oparciu o możliwość, że zanieczyszczenia mogą znajdować się po stronie moczowodu LUB kanału kielicha. W celu uwolnienia zanieczyszczeń od strony układu moczowo-płciowego, głowa pacjenta jest szybko obracana w kierunku podłoża o 45-60 stopni i utrzymywana w tej pozycji przez 1-2 minuty. W końcu pacjent ponownie siada z głową skierowaną w stronę prawego ramienia, aż do pełnego wyprostu, a następnie może zostać wyprostowany. W drugim wariancie głowa pacjenta jest przesuwana nosem do góry o 45-60 stopni w celu uwolnienia zanieczyszczeń od strony kanału żuchwy. Pozycja ta jest następnie utrzymywana przez 1-2 minuty, po czym pacjent powraca do pozycji siedzącej z głową skierowaną w stronę lewego ramienia i może zostać ponownie wyprostowany.

Metaanaliza przeprowadzona przez Devaiah i wsp. (2010) wykazali, że ograniczenia po manewrze nie są konieczne, ponieważ nie wykazały one żadnych znaczących korzyści w porównaniu z brakiem ograniczeń. W literaturze wykazano korzystne efekty wielokrotnych sesji terapeutycznych u pacjentów z utrzymującym się oczopląsem po pierwszym manewrze.

Referencje

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., ... & Corrigan, M. D. (2017). Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej: łagodne napadowe pozycyjne zawroty głowy (aktualizacja). Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 156, S1-S47.

Chan, Y. (2009). Diagnostyka różnicowa zawrotów głowy. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). Ograniczenia po manewrze w łagodnym napadowym położeniowym zawrocie głowy: metaanaliza danych poszczególnych pacjentów. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). Podejście do pacjenta z zawrotami głowy. Neurologia.

Hilton, M. P., & Pinder, D. K. (2014). Manewr Epleya (repozycjonowanie kanału) w łagodnym napadowym położeniowym zawrocie głowy. Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W., & Burke, J. F. (2017). Częstość występowania i nakładanie się objawów zawrotów głowy: reprezentatywne badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych. Amerykańskie czasopismo medyczne, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Randomizowane badanie kliniczne geotropowego łagodnego napadowego pozycyjnego zawrotu głowy z kanałem poziomym. Neurology, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., & Bleach, N. (2010). Zatrucie tlenkiem węgla: nietypowa przyczyna zawrotów głowy. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). Pacjenci z zawrotami głowy: Diagnoza i leczenie. Western Journal of Medicine, 162(1), 37.

Molnar, A., & McGee, S. (2014). Diagnozowanie i leczenie zawrotów głowy. Medical Clinics, 98(3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Zespół odstawienia leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny: przegląd dowodów klinicznych i możliwych mechanizmów. Frontiers in Pharmacology, 4, 45.