Zerwanie ścięgna Achillesa | Diagnoza i leczenie

Epidemiologia

Zerwania ścięgna Achillesa są najczęściej obserwowane w sportach o dużym obciążeniu i występują częściej w populacji mężczyzn. W badaniu przeprowadzonym w Danii odnotowano wzrost z 25,95/100 000 osób w 1994 r. do 31,13/100 000 osób w 2013 r.(Ganestam i in. 2016).

W literaturze wymienia się kilka czynników ryzyka, które mogą predysponować daną osobę do zerwania ścięgna Achillesa(Jarvinen i in. 2005, McQuillan i in. 2005, Seeger i in. 2006, Kraemer i in. 2012)
Są to:

• Zwyrodnienie ścięgna
• Słabe unaczynienie ścięgien
• Stosowanie kortykosteroidów
• Stosowanie fluorochinolonów
• Poprzednie pęknięcie kontralateralne

Prezentacja kliniczna i badanie

W przypadku zerwania ścięgna pacjenci zgłaszają wyraźny dźwięk "trzasku", "trzaskania" lub "pękania" i natychmiastowy ból. Ten ostatni ustępuje dość szybko(Leppilahti i in. 1998). Pacjent może wykazywać zaburzenia chodu z powodu ograniczonego zgięcia podeszwowego spowodowanego uszkodzeniem ścięgna. Może to być maskowane przez nadaktywność mięśni piszczelowych tylnych, strzałkowych i podeszwowych(Kauwe 2017).

Co ciekawe, 66% wszystkich zerwań ścięgna Achillesa przebiega bezobjawowo lub pacjenci nie odczuwają bólu, sztywności ani dysfunkcji ścięgna przed zerwaniem. Mimo to 98% wszystkich zerwanych ścięgien Achillesa wykazuje oznaki zwyrodnienia. W 2014 roku Reiman i wsp. opublikowali przegląd systematyczny obejmujący metaanalizę dokładności diagnostycznej różnych ocen klinicznych w celu zdiagnozowania zerwania ścięgna Achillesa. Prawdopodobnie najczęściej stosowanym testem jest test Thompsona. Z czułością 96% i swoistością 93%, ma wysoką wartość kliniczną w diagnostyce, jak również w wykluczaniu zerwania ścięgna Achillesa.

Aby wykonać test, pacjent kładzie się na ławce z wyprostowanymi kończynami dolnymi w pozycji leżącej. Kostki pacjenta wystają poza krawędź ławki. Teraz ściśnij łydkę jedną ręką i zwróć uwagę na ruch stopy. Jeśli ucisk łydki powoduje zgięcie podeszwowe stopy, można założyć, że ścięgno jest nienaruszone. Jeśli jednak brakuje pewnego stopnia obciążenia wstępnego w zgięciu podeszwowym w pozycji leżącej i nie dochodzi do dalszego zgięcia podeszwowego z powodu ucisku łydki, prawdopodobne jest pęknięcie.

Inne powszechnie stosowane testy ortopedyczne to:

• Test Matle'a
• Test Copelanda
• Test palpacyjny szczeliny

Leczenie

W niedawnym przeglądzie systematycznym porównującym wskaźnik ponownego zerwania, wyniki funkcjonalne, wskaźnik powikłań, powrót do sportu i pracy, a także różnice między wczesnym i opóźnionym obciążeniem, stwierdzono, że różnice w tych czynnikach były nieistotne w wielu RCT i badaniach obserwacyjnych(Ochen i in. 2019). Decyzja pozostaje jednak w gestii pacjenta i lekarza prowadzącego, ponieważ do tej pory nie są dostępne żadne algorytmy decyzyjne.

W poniższych filmach znajdziesz kilka ćwiczeń, które pacjent może wykonywać po naprawie zerwania ścięgna Achillesa od fazy ostrej do późniejszych faz rehabilitacji.

Co ciekawe, te same zasady są stosowane u pacjentów leczonych zachowawczo(Ollson i in. 2013, Lantto et al 2016).

Ścięgno Achillesa jest największym i najsilniejszym ścięgnem w ludzkim ciele i jest tworzone przez ścięgna mięśnia płaszczkowatego i mięśnia brzuchatego łydki, które przyczepiają się do kości piętowej. Najczęściej obserwujemy zerwania ścięgna Achillesa w sportach o dużym obciążeniu, głównie u sportowców płci męskiej.

Chociaż przegląd naukowy z 2017 roku nie wykazał znaczących różnic w wynikach leczenia chirurgicznego i zachowawczego, wskaźnik ponownego zerwania ścięgien leczonych zachowawczo był wyższy, a leczenie zachowawcze może nie być odpowiednie dla każdego urazu, w zależności od jego ciężkości. Istnieje jednak wyraźna korzyść z przyspieszonego programu rehabilitacji, w tym wczesnej mobilizacji w porównaniu z unieruchomieniem, co zostało zbadane przez Brumanna i in. (2014).

W pierwszej fazie po operacji, trwającej zwykle około dwóch tygodni, celem powinna być odpowiednia edukacja pacjenta na temat oczekiwanego przebiegu. Upewnij się, że rana goi się prawidłowo, a obrzęk jest pod kontrolą Pacjent prawdopodobnie będzie nosił but do chodzenia z 30° zgięciem podeszwowym, ale powinien być w stanie chodzić z pełnym obciążeniem. Twoim celem będzie wzmocnienie otaczających mięśni.

Przyjrzyjmy się więc, jak mogłoby to wyglądać:

W przypadku braku bólu w spoczynku i braku wzrostu obrzęku pacjent może przejść do większej ruchomości kostki. W drugiej fazie, która może trwać do trzech tygodni, Twoim celem powinno być uzyskanie neutralnej pozycji kostki i pełnego zakresu ruchu zgięcia podeszwowego. Upewnij się, że rana goi się prawidłowo, a obrzęk nadal się zmniejsza, a także pracuj nad przywróceniem normalnego wzorca chodu. Możesz kontynuować ładowanie ćwiczeń z fazy 1. Ale w fazie 2 skupimy się bardziej na kostce.

Trzeci etap - późna rehabilitacja po zerwaniu ścięgna Achillesa - który może trwać do 9 tygodni, ma na celu przywrócenie pełnej funkcjonalności kąta pod względem zakresu ruchu. Propriocepcja, równowaga i koordynacja, a także dalsze zwiększenie siły w celu przygotowania osoby do ewentualnej rehabilitacji sportowej.

Przyjrzyjmy się więc, jakie ćwiczenia można tu wykonywać:

Chcesz dowiedzieć się więcej na temat zerwania ścięgna Achillesa? Sprawdź następujące zasoby:

• Schemat rehabilitacji w niechirurgicznym leczeniu zerwania ścięgna Achillesa (przegląd badań)
• Odcinek 040 podcastu - Rehabilitacja po zerwaniu ścięgna Achillesa z Liz Marlow
• Rola terapii falami uderzeniowymi w leczeniu przewlekłej tendinopatii - typowe pytania i odpowiedzi

Referencje

ARNER, ORED, A. Lindholm i S. R. Orell. "Zmiany histologiczne w podskórnym zerwaniu ścięgna Achillesa; badanie 74 przypadków". Acta Chirurgica Scandinavica 116.5-6 (1959): 484-490.
Ganestam, Ann, et al. "Rosnąca częstość występowania ostrego zerwania ścięgna Achillesa i zauważalny spadek leczenia chirurgicznego w latach 1994-2013. Ogólnokrajowe badanie rejestrowe obejmujące 33 160 pacjentów". Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 24.12 (2016): 3730-3737.

Giddings, Virginia L. i in. "Obciążenie kości piętowej podczas chodzenia i biegania". Medicine & Science in Sports & Exercise 32.3 (2000): 627-634.

Järvinen, Tero AH, et al. "Zaburzenia ścięgna Achillesa: etiologia i epidemiologia". Foot and ankle clinics10.2 (2005): 255-266.

Kraemer, Robert i in. "Analiza dziedzicznych i medycznych czynników ryzyka w tendinopatii i zerwaniach ścięgna Achillesa: analiza dopasowanych par". Archives of orthopaedic and trauma surgery 132.6 (2012): 847-853.

Lantto, Iikka, et al. "Prospektywne randomizowane badanie porównujące chirurgiczne i niechirurgiczne metody leczenia ostrych zerwań ścięgna Achillesa". Amerykańskie czasopismo medycyny sportowej 44.9 (2016): 2406-2414.

Maffulli, N. (1998). Diagnoza kliniczna podskórnego naderwania ścięgna Achillesa. Amerykańskie czasopismo medycyny sportowej, 26(2), 266-270.

McQuillan, Regina i Paul Gregan. "Zerwanie ścięgna jako powikłanie terapii kortykosteroidami". Medycyna paliatywna 19.4 (2005): 352-353.

Moon Y, Choi KY, Ahn JH.  "Ostre zerwanie ścięgna Achillesa".  Arthrosc Orthop Sports Med (2017): 59-65

Ochen, Yassine i in. "Leczenie operacyjne w porównaniu z nieoperacyjnym leczeniem zerwania ścięgna Achillesa: przegląd systematyczny i metaanaliza." bmj 364 (2019): k5120.

Olsson, Nicklas, et al. "Stabilna naprawa chirurgiczna z przyspieszoną rehabilitacją w porównaniu z niechirurgicznym leczeniem ostrych zerwań ścięgna Achillesa: randomizowane badanie kontrolowane". Amerykańskie czasopismo medycyny sportowej 41.12 (2013): 2867-2876.

Seeger, John D. i in. "Zerwanie ścięgna Achillesa i jego związek z antybiotykami fluorochinolonowymi i innymi potencjalnymi czynnikami ryzyka w populacji objętej opieką". Farmakoepidemiologia i bezpieczeństwo leków15.11 (2006): 784-792.