Wokół stawu skokowo-goleniowego; bardziej bocznie lub bardziej przyśrodkowo

Profil pacjenta

• Wcześniejsze zniekształcenie kostki (uraz inwersyjny 85%)
• Sportowiec
• Częstość występowania 20-40% po ostrym zniekształceniu
• Kobieta > mężczyzna
• Młody > dorosły

Patofizjologia

Wyzwalacz

• Nawracające zniekształcenie kostki
• Źle leczony uraz z odwróceniem stawu skokowego

Przyczyna

• Niestabilność mechaniczna: Zwiotczenie więzadeł, nieprawidłowości kostne kompleksu piszczelowo-strzałkowego, ograniczony zakres ruchu w zgięciu grzbietowym
• Niestabilność funkcjonalna
  • Upośledzenie mięśni: Aparat Golgiego-ścięgnisty, wrzeciono mięśniowe;
  • Uszkodzenie stawów: wrzeciono nerwowo-mięśniowe, receptory Ruffiniego, ciałka Paciniego, przewlekłe zapalenie błony maziowej
• Powracające zniekształcenia: Rozwija się z powodu mechanicznej i/lub funkcjonalnej niestabilności

Mechanizmy bólu

• Obwodowa mechaniczna nocycepcja: zlokalizowany ból, zależny od obciążenia, zachowanie typu włącz/wyłącz, ograniczenie ROM w jednym kierunku
• Neurogenność obwodowa: Utrata siły i funkcji, uczucie niestabilności
• Wyjście: Problemy z równowagą, "ustępowanie", ograniczenie zakresu ruchu, obrzęk

Mechanizmy tkankowe

Mechanizmy gojenia tkanek przekraczają fazy gojenia tkanek. Niestabilność spowodowana przyczyną mechaniczną lub funkcjonalną. Nawracające urazy zniekształcające mogą wielokrotnie uruchamiać mechanizmy gojenia się tkanek, prowadząc do niestabilności i zwiększonego bólu.

Kurs

Dobre rokowanie w przypadku leczenia zachowawczego trwającego 6 tygodni w przypadku niestabilności funkcjonalnej, rokowanie coraz gorsze w przypadku niestabilności mechanicznej, osłabienia mięśnia strzałkowego lub deficytów proprioceptywnych, złe rokowanie długoterminowe bez leczenia.

Historia

Historia wielokrotnych zniekształceń stawu skokowego: często uraz inwersyjny. Długa historia (miesiące - 1 rok). Przeszedł(a) leczenie, w tym fizjoterapię

• Zlokalizowany ból
• Tępy do kłującego
• Głęboki
• Sztywny
• Obrzęk
• Niestabilność
• "ustępując"
• Utrata siły/funkcji
• Trudności proprioceptywne

Badanie fizykalne

Oględziny i badanie palpacyjne
Zmiany chodu, przesunięcie ciężaru ciała, nieprawidłowe ustawienie podczas przenoszenia ciężaru ciała, deformacja koślawości / szpotawości w zależności od urazu przyśrodkowego lub bocznego, możliwy obrzęk

Badanie aktywne
Siła: mięsień strzałkowy długi/piszczelowy, pośladkowy średni; ograniczone zgięcie grzbietowe AROM

Ocena funkcjonalna
Postawa na jednej nodze, skakanie, przeskakiwanie, ruchy specyficzne dla sportu, krok w górę / w dół, mini przysiad

Testy specjalne

Neurologiczne
Możliwe zaburzenia sensoryczne i motoryczne

Badanie bierne
Ograniczone zgięcie grzbietowe PROM, nadmierna ruchomość kości podskokowej/łokciowej/włóknistej

Dalsze testy
SLR z różnicowaniem w kierunku n. peroneus/tibialis może dać wynik pozytywny. Zawsze oceniaj w zniekształceniu kostki

Diagnostyka różnicowa

• Ogólne
  1. Złamanie: kości skokowej, strzałkowej, piszczelowej, stępu
  2. Zerwanie więzadła
  3. Zwichnięcie stępu
  4. Pęknięcie zespolenia
  5. Uszkodzenie kostno-chrzęstne
  6. Uszkodzenie podchrzęstne
  7. Zakrzepica żył głębokich
• Niestabilność funkcjonalna
  1. CRPS
  2. Urazy ścięgien
  3. Zapalenie stawów
  4. Osteofity, uszkodzenie chrząstki
  5. Zespół zatoki stępu
  6. Uderzenie w tkankę miękką

Strategia

Konserwatywny nad chirurgicznym. Edukacja pacjentów. Terapia manualna. Taping. Odzyskaj równowagę i wyrównanie. Trening funkcjonalny. Ćwiczenia specyficzne dla sportu.

Interwencje

Edukacja pacjentów: Prognoza, przyczyna i źródło problemu

Terapia manualna: Mobilizacje bierne III stopnia w zgięciu grzbietowym, ruchy/chwyt kości strzałkowej

Taśma/opaska: Ustabilizuj łuk na początku, a zwłaszcza podczas aktywności.

Wyrównanie: Trenuj propriocepcję, trening mięśni wewnętrznych stopy

Równowaga: Kontrola postawy; zmiana powierzchni podparcia, kontrola wzrokowa

Trening funkcjonalny/sportowy

1. Bonnel, F., Toullec, E., Mabit, C., Tourné, Y., Sofcot. (2010). Przewlekła niestabilność stawu skokowego: biomechanika i patomechanika uszkodzeń więzadeł i związanych z nimi zmian. Orthop Traumatol Surg Res, 96(4), 424-432.
2. Chan, K. W., Ding, B. C., Mroczek, K. J. (2011). Ostra i przewlekła niestabilność kostki bocznej u sportowca. Bull NYU Hosp Jt Dis, 69(1), 17-26.
3. Cruz-Díaz, D., Lomas Vega, R., Osuna-Pérez, M. C., Hita-Contreras, F. Martínez-Amat, A. (2014). Wpływ mobilizacji stawu skokowego na przewlekłą niestabilność stawu skokowego: randomizowane badanie kontrolowane. Disabil Rehabil, 1-10.
4. Halasi, T., Kynsburg, A., Tállay, A., Berkes, I. (2004). Opracowanie nowej skali aktywności do oceny niestabilności stawu skokowego. Am J Sports Med, 32(4), 899-908.
5. Hertel, J. (2002). Anatomia funkcjonalna, patomechanika i patofizjologia bocznej niestabilności stawu skokowego. J Athl Train, 37(4), 364-375.
6. Hiller, C. E., Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M. (2011). Przewlekła niestabilność stawu skokowego: ewolucja modelu. J Athl Train, 46(2), 133-141.
7. Hintermann, B., Valderrabano, V., Boss, A., Trouillier, H. H., Dick, W. (2004). Niestabilność przyśrodkowej części stawu skokowego: eksploracyjne, prospektywne badanie pięćdziesięciu dwóch przypadków. Am J Sport Med, 32(1), 183-190.
8. Hoch, M. C., McKeon, P. O. (2011). Mobilizacja stawu skokowego poprawia czasowo-przestrzenną kontrolę postawy i zakres ruchu u osób z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego. J Orthop Res, 29(3), 326-332.
9. Valderrabano, V., Leumann, A., Pagenstert, G., Frigg, A., Ebneter, L., Hintermann, B. (2006). Przewlekła niestabilność stawu skokowego w sporcie - przegląd dla lekarzy sportowych. Sportverletz Sportschaden, 20(4), 177-183.
10. Verhagen, E., van der Beek, A., Twisk, J., Bouter, L., Bahr, R., van Mechelen, W. (2004). Wpływ proprioceptywnego programu treningu na desce balansowej na zapobieganie skręceniom stawu skokowego: prospektywne badanie kontrolowane. Am J Sports Med, 32(6),1385-1393.