Introduksjon

Som fysioterapeuter får vi mange henvisninger av pasienter med ryggsmerter. De fleste av dem er uspesifikke, men i noen tilfeller kan en spesifikk patologi være tilstede. Skiveprolaps forekommer oftest i korsryggen og kan være assosiert med nevrologiske symptomer som stråler nedover benet. Dette begrenser personens mulighet til å delta i daglige og arbeidsrelaterte aktiviteter. For å motvirke dette foreskrives ofte fysioterapi. Mange alternativer er tilgjengelige for å tilby pasienter med skiveprolaps og motoriske kontrolløvelser er blant dem. Hensikten med motoriske kontrolløvelser er å aktivere de stabiliserende musklene i ryggraden for å optimalisere belastningen av korsryggen. De dype musklene i stammen som multifidus, transversus abdominis og bekkenbunnsmusklene rekrutteres. Motoriske kontrolløvelser er studert ved korsryggsmerter, men til dags dato er det ikke utført metaanalyser for å undersøke disse øvelsene hos pasienter med lumbale skiveprolaps.

Metoder

Denne studien undersøkte effektiviteten av motoriske kontrolløvelser sammenlignet med andre vanlige intervensjoner som fysioterapeutledede intervensjoner, kirurgi og placebo/sham-behandling hos pasienter med symptomatiske lumbale skiveprolaps. En systematisk oversikt ble utført for å inkludere kliniske studier som sammenlignet motoriske kontrolløvelser med andre vanlige intervensjoner som generelle øvelser, transkutan elektrisk nervestimulering (TENS), kirurgi, placebo/sham, minimalistisk eller ingen intervensjon. Målpopulasjonen var voksne med refererte bensmerter (med eller uten korsryggsmerter) forårsaket av en lumbal skiveprolaps. Bare ekte herniasjoner var kvalifisert for denne studien, derfor ble ikke skiveutbulinger inkludert. Effektiviteten av de motoriske kontrolløvelsene ble studert for utfall av smerte og funksjonell status.

Resultatene av denne studien ble uttrykt som gjennomsnittlige og standard gjennomsnittlige forskjeller for henholdsvis smerte og funksjonsstatus. Minimale viktige forskjeller ble definert som en gjennomsnittlig forskjell på 15 for smerte og 10 for funksjonsstatus. En negativ effektstørrelse indikerer at MCT er mer fordelaktig enn sammenligningsterapi, noe som betyr at deltakerne har mindre smerte eller færre funksjonelle begrensninger.

Resultater

Seksten studier ble inkludert i metaanalysen, og undersøkte totalt 861 pasienter over en median periode på 10 måneder. Alderen til deltakerne varierte mellom 29–65 år og gjennomsnittsalderen var 54,38 (+/-9,81) år.

Resultatene ble delt inn i deltakere som hadde gjennomgått en kirurgisk prosedyre og de som ikke gjorde det. Å vurdere smertereduksjon hos pasienter som ble operert og utførte motoriske kontrolløvelser, kunne forbedre smertenivået på kort sikt sammenlignet med andre treningsformer (MD -8,40 (95 % KI -13,15 til -3,66)), men denne effekten var ikke entydig i mellomlang og lang sikt (middels MD -9,92 (-19,09 til -0,76); langsiktig MD -4,00 (-14.49 til 6.49)). Resultatene for mellomtiden er imidlertid betydelige. Motoriske kontrolløvelser var ikke bedre enn andre fysioterapeutledede intervensjoner på mellomlang og lang sikt (middels MD -5,88 (-20,63 til 8,87); langsiktig MD-0,12 (-7,88 til 10,24)). Det gir lik smertelindring sammenlignet med operasjon på sikt, hos de som tidligere har vært operert for lumbal skiveprolaps (MD -1,20 (-13,66 til 11,26)). På kort sikt ga motoriske kontrolløvelser klinisk viktig smertelindring enn når ingen intervensjon eller minimalistisk intervensjon ble gitt eller når pasienten var selvstyrende, men resultatene var usikre. Men ser jeg på konfidensintervallet, vil jeg si at i stedet for at resultatene er usikre, er de ikke signifikante (MD -19,50 (-41,77 til 2,76)). Forfatterne uttaler at " på mellomlang og lang sikt viste funnene at motorisk kontrolløvelse resulterer i ikke-meningsfull smertereduksjon sammenlignet med minimal intervensjon, selvledelse eller ingen intervensjon" . Men når vi ser på konfidensintervallene, ser vi at forskjellene ikke er signifikante, og dermed heller ikke klinisk betydningsfulle: (midttids-MD 5,03 (-3,84 til 13,90); langtids-MD 1,18 (-7,88 til 10,24)).

Når man ser på funksjonsstatus , var resultatene ifølge forfatterne usikre når man sammenlignet motoriske kontrolløvelser med andre former for trening på kort og mellomlang sikt (kortsiktig SMD -0,95 (-1,32 til -0,58); SMD på mellomlang sikt -0,77 (-1,32 til -0,22). Men ikke klinisk relevant, forskjellene her er statistisk signifikante, så jeg forstår ikke helt hvorfor de stempler bevisene som usikre her. På lang sikt var de motoriske kontrolløvelsene bedre enn andre treningsformer, sett av SMD på -2,49 (-3,19 til -1,78). Sammenlignet med andre fysioterapeutledede intervensjoner var motoriske kontrolløvelser statistisk og klinisk bedre til å forbedre funksjonsstatus i stor grad på kort sikt (SMD -2,30 (-2,69 til -1,64)). På mellom- og langsiktig sikt uttaler forfatterne at bevisene ikke er konklusive, men bevisene er ikke signifikante, sett av konfidensintervallene (mellomtids SMD -0,14 (-0,75 til 0,48); langsiktig SMD 0,08 (-0,31 til 0,46)). Motoriske kontrolløvelser er lik kirurgi på lang sikt (SMD -0,30 (-0,82 til 0,23)). Men på kort sikt gir motoriske kontrolløvelser bedre funksjon enn ingen intervensjon, minimalistisk intervensjon eller selvledelse (SMD -1,34 (-1,87 til -0,81)).

Pasienter som ikke ble operert hadde en stor klinisk og statistisk reduksjon i smerte når de utførte motoriske kontrolløvelser sammenlignet med TENS (gjennomsnittlig forskjell -28,85, 95 % KI -40,04 til -17,66). Det var ingen forskjell i smertereduksjon når man sammenlignet vannbaserte eller landbaserte motoriske kontrolløvelser på kort sikt. En statistisk signifikant forskjell i smerteintensitet ble funnet mellom motoriske kontrolløvelser og generell trening på mellom- og langsiktig sikt, men denne forskjellen var ikke klinisk viktig (mellom sikt: MD -7,30, 95 % KI -14,38 til -0,22; langsiktig: MD -8,20, 95 % KI -13,75 til -2,65).

Tatt i betraktning funksjonsstatus hos de som ikke ble operert, ga motoriske kontrolløvelser en stor klinisk fordel for å forbedre funksjonen sammenlignet med å motta TENS på kort sikt (SMD -1,98, 95 % KI -2,57 til -1,40). Motoriske kontrolløvelser var ikke overlegne andre former for trening på kort, mellomlang eller lang sikt for å forbedre funksjonen (kortsiktig SMD 0,21 (-0,51 til 0,93); mellomlang sikt (SMD 0,04 (-0,46 til 0,53) ). Likevel avslører konfidensintervallet at på lang sikt var SMD signifikant (SMD -0,83 (-1,35 til -0,31)). Det var ingen forskjell i funksjonsstatus ved utførelse av land- eller vannbaserte motorkontrolløvelser (SMD 0,37 (-0,46 til 1,20)).

Spørsmål og tanker

Fjorten studier ble vurdert til å ha høy risiko for skjevhet, og to studier hadde en viss risiko for skjevhet, noe som hemmer konklusjonene som ble funnet i gjennomgangen. Videre var robustheten til funnene dårlig og den generelle bevissikkerheten var svært lav til lav. Dette betyr at fremtidig forskning med stor sannsynlighet vil endre resultatene. Du kan bruke motorkontrolltrening hos pasienter med lumbale skiveprolaps, men ikke stol på denne behandlingen alene. Jeg tror det som er viktigst å ta med seg fra denne forskningen er at motorisk kontrolltrening kan ha positive effekter for å redusere smerte og forbedre funksjon hos personer som har gjennomgått eller ikke gjennomgått ryggmargsoperasjoner. Den kan brukes sammen med andre typer øvelser og er et trygt behandlingsalternativ å bruke. Gevinstene vil trolig komme mer til uttrykk på kort sikt hos de som ikke ble operert, mens gevinsten hos de som ble operert vil være mer uttalt på lang sikt.

Det som er interessant med motorisk kontrolltrening er at den utføres i flere trinn: lære å utføre segmentell spinalstabilisering, utføre den mens man utfører andre bevegelser, integrere den under funksjonelle bevegelser og aktiviteter, og under hele kroppens bevegelser. På denne måten brukes en progressiv tilnærming for å tilpasse pasienten til ulike funksjonelle aktiviteter, gå fra liggende til enkle aktiviteter og til slutt til krevende funksjonelle bevegelser som trengs i dagliglivet. Jeg tror at det ikke så mye er effekten av de motoriske øvelsene som gir forbedringer i smerte og funksjonsstatus. Snarere, etter min mening, er den gunstige effekten et resultat av den progressive tilnærmingen som brukes for å returnere pasienten med et symptomatisk lumbal skivebrokk til deltakelse i hans eller hennes ADL. Som med enhver skade starter du sakte og går videre til funksjonelle aktiviteter som krever mye av deg, ikke sant? Så kanskje du ikke trenger å holde deg til den hellige gral som er "motoriske kontrolløvelser for stabilisering av ryggraden", men kan se denne typen trening mer i lys av progressiv rehabilitering og reintegrering av funksjonelle aktiviteter. Mange studier gikk dessverre ikke inn på disse progresjonene, og kanskje kan det være mer rom for forbedringer når dette gjøres i videre studier.

Snakk nerdete til meg

Bortsett fra det jeg allerede har nevnt om svært lav til lav bevissikkerhet, ble metodikken for denne gjennomgangen utført i henhold til reglene. Resultatene har vært begrenset til bare de pasientene som hadde lumbale skiveprolaps, og dermed en forskyvning av nucleus pulposus gjennom annulus fibrosus. Så, diskutbulinger ble ikke vurdert her, noe som er viktig å merke seg når du tolker disse resultatene og implikasjonene av bevisene for din kliniske praksis.

Ta hjem meldinger

Pasienter som gjennomgår kirurgi kan ha nytte av å utføre motoriske kontrolløvelser for å forbedre smerter på kort og mellomlang sikt sammenlignet med å utføre andre treningsformer og for å forbedre funksjonsstatus på kort-, mellom- og langsiktig sikt sammenlignet med andre øvelser. Motorisk kontrolltrening utkonkurrerer andre fysioterapeutledede intervensjoner på kort sikt og er bedre enn å utføre ingen intervensjon, en minimalistisk intervensjon eller selvledelse.

Når pasienter ikke blir operert gir motorisk kontrolltrening store effekter i smertereduksjon på kortsiktig og funksjonell bedring sammenlignet med TENS. Å gjøre motoriske øvelser kan redusere smertene mer enn sammenlignet med generell trening på mellom- og langsiktig sikt, men er lik resultatene av andre øvelser på kort, mellomlang og lang sikt.

Den eneste klinisk betydningsfulle reduksjonen i smerte ble imidlertid oppnådd når motoriske kontrolløvelser ble sammenlignet med TENS på kort sikt, sett av den gjennomsnittlige forskjellen som var større enn den forhåndsdefinerte MCID på 15 for smerte. Dessverre var bevisnivået her lavt og robustheten til dette resultatet ble ikke bekreftet.

Referanse

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Forbedrer motorisk kontrolltrening smerte og funksjon hos voksne med symptomatisk lumbal skiveprolaps? En systematisk oversikt og metaanalyse av 861 forsøkspersoner i 16 studier. Br J Sports Med. 14. juni 2022:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub foran trykk. PMID: 35701082.