Research Shoulder 16. mai 2022
Konservativ versus kirurgisk behandling for pasienter med revner i rotatormansjetten
Introduksjon
Debatten om hvorvidt kirurgisk eller konservativ behandling av revner i rotatormansjettene er å foretrekke er ofte holdt og pågår fortsatt. Siden revner i rotatormansjetten påvirker en stor andel av den yrkesaktive befolkningen, er det nødvendig å ha en klar forståelse av det foretrukne behandlingsalternativet for å henvise pasienter mer effektivt. Ifølge forfatterne er systematiske oversikter og metaanalyser som undersøker dette temaet i den mellomlangsiktige oppfølgingen knappe, og denne studien forsøkte å fylle dette gapet.
Metoder
Denne systematiske oversikten inkluderte randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet konservativ og kirurgisk behandling av revner i rotatormansjetten i full tykkelse hos pasienter i alderen 18 år eller eldre. Det primære resultatet var effektiviteten av konservativ eller kirurgisk behandling av revner i rotatormansjetten på Constant-Murley-skåren (CMS) og den visuelle analoge skalaen (VAS). Som et sekundært resultat ble integriteten til rotatorcuff-senen, evaluert med MR eller ultralyd, rapportert.
CMS er et spørreskjema som evaluerer smertenivået og evnen til å utføre aktiviteter i det normale daglige livet. Den er vurdert på en 100-punkts skala og omfatter 4 domener: smerte, daglige aktiviteter, styrke og bevegelsesutslag i foroverheving, ekstern rotasjon, abduksjon og indre rotasjon av skulderen. En høyere poengsum representerer en bedre funksjonskvalitet.
Resultater
Den systematiske oversikten inkluderte 6 studier, som besto av 3 forskjellige kohorter: 2 av Kukkonen et al., 3 av Moosmayer et al., og 1 av Lambers-Heerspink et al. Etter 1 år avslørte CMS-skåren hos 257 pasienter en økning etter både kirurgisk og konservativ behandling av revner i rotatorcuff. Gjennomsnittlig CMS-score etter 12 måneder var 79,2 (+/-13,7) i operasjonsgruppen og 72,7 (+/- 17,2) i den konservative gruppen. Denne forskjellen var statistisk signifikant til fordel for den kirurgiske gruppen.
Etter 2 år ble 211 pasienter evaluert med CMS-utfallet og skårene var 80 (+/- 15) og 75 (+/- 15) i henholdsvis kirurgisk behandlede og konservativt administrerte grupper. Denne forskjellen var ikke statistisk signifikant.
VAS smertescore etter 1 år ble evaluert hos 147 pasienter og var 1,4 (+/-1,6) i den kirurgiske gruppen og 2,4 (+/-1,9) i den konservative gruppen. På samme måte var den kirurgiske behandlingen av revner i rotatormansjetten overlegen med tanke på VAS. Evalueringen av den strukturelle integriteten til rotatorcuff-reparasjonen etter kirurgisk behandling av rotatorcuff-rifter ved hjelp av MR avslørte at det hos 24 av 69 pasienter ble funnet retears ved 1 års oppfølging.
Spørsmål og tanker
Det som er interessant med det primære resultatet, CMS, er at objektive funn er ansvarlige for to tredjedeler av den totale poengsummen. Subjektive funn som smertens alvorlighetsgrad og evnen til å utføre dagliglivets aktiviteter er ansvarlig for den gjenværende tredjedelen av den totale poengsummen. Begge er viktige å tolke, men klinikere stoler ofte mer på objektive parametere for å vurdere fremdriften i rehabiliteringen. Blandingen mellom pasientrapporterte subjektive og objektivt målte utfall gjør dette spørreskjemaet til et interessant verktøy å bruke.
En statistisk signifikant forskjell ble funnet etter 1 år i det funksjonelle resultatet målt av CMS til fordel for den kirurgiske gruppen. Denne forskjellen, uansett hvor statistisk signifikant, kan ikke anses som klinisk relevant gitt at minst en forskjell på 10,4 poeng var nødvendig for å oppnå en klinisk viktig forbedring i funksjonelt resultat, som bestemt i en tidligere studie av Kukkonen et al. (2013). Smerteintensitet målt på VAS ved 1 år var ikke viktig da en forskjell på minst 1,4 poeng ble postulert å være nødvendig for å oppnå en minimal klinisk meningsfull forskjell i en studie av Tashjian et al. (2009), undersøkte pasienter med rotatorcuff-sykdom administrert konservativt. Likeledes, i en studie av Kim et al. (2020), hos pasienter etter artroskopisk behandling av revner i rotatormansjetten, ble den minimale viktige forskjellen satt til 1,5 poeng.
Gjennomgangen understreker de statistiske forskjellene i favør av kirurgisk behandling av revner i rotatormansjetten, men forskjellene var ikke klinisk meningsfulle, og selv hos mer enn en tredjedel (35 %) ble det sett tilbakeslag av de kirurgisk administrerte mansjettene. Tatt i betraktning de potensielle komplikasjonene etter operasjonen, vil vi helst ikke overvurdere viktigheten av kirurgi i lys av disse små forskjellene mellom begge grupper.
Videre er det ikke veldig overraskende at etter 1 år var den kirurgiske behandlingen av revner i rotatormansjetten "overlegen". Mange studier som sammenligner kirurgi versus konservativ behandling finner raskere forbedringer etter operasjonen, og jevner seg ut ved lengre tids oppfølging.
Snakk nerdete til meg
Ingenting å si på de metodiske aspektene ved denne systematiske gjennomgangen, da den ble utført etter kunstens regler. En begrensning for meg personlig er at viktigheten av kirurgi er overvekt. Ytterligere begrensninger anerkjent av forfatterne inkluderer den omfattende heterogeniteten i de analyserte pasientene (de inkluderer for eksempel isolerte supraspinatus-tårer, eller varierende tårer av infra-, supraspinatus og subscapularis). Tilsvarende ble det ikke gitt informasjon om tårestørrelsen, og ulike kirurgiske prosedyrer ble sammenlignet.
I en studie ble konservativ behandling av revner i rotatorcuff supplert med kortikosteroidinjeksjoner, noe som kan øke risikoen for retearer. Ingen informasjon om fysioterapibehandling av rotatorcuff-rivninger ble gitt, men når man så på de inkluderte studiene ble det klart at de ofte brukte "standardiserte" fysioterapiprotokoller i polikliniske omgivelser eller hjemme. Hjemme kan compliance være mindre optimal, enda mer når pasienter som melder seg på kirurgi blir randomisert til en konservativ "kontrollgruppe". Bruken av standardiserte øvelser kan kanskje ikke matche egenskapene til individualisert, skreddersydd treningsterapi. Avslutningsvis forsøkte denne gjennomgangen å svare på et interessant klinisk spørsmål, men resultatene mellom kirurgisk og fysioterapibehandling av rotatorcuff-rivninger er like gitt mangelen på klinisk viktige forskjeller.
Ta hjem meldinger
Statistisk signifikante forskjeller ble funnet etter kirurgisk behandling av revner i rotatorcuff, men minimale kliniske forskjeller ble ikke oppnådd. Som i mange studier som sammenligner kirurgi med konservativ behandling, ble det sett en rask bedring med kirurgi, men denne forskjellen jevnet seg ut i oppfølgingen på midten. For å konkludere, kirurgisk behandling av revner i rotatormansjetten er ikke bedre enn konservativ behandling.
Referanse
Ytterligere referanser
TO MYTER BRUTE OG 3 KUNNSKAPBOMBBER GRATIS
Hvilket universitet forteller deg ikke om skulderimpingementsyndrom og scapula dyskinesis og hvordan du massivt oppgraderer skulderspillet uten å betale en eneste cent!
