Proksimal hamstringtendinopati | Diagnose og fysiobehandling

Klinisk presentasjon og undersøkelse

Hvis du er en vanlig besøkende på nettsiden vår, har du kanskje sett eller sett videoen vår med 6 tips for å diagnostisere tendinopati i nedre ekstremiteter .
Tendinopati i underekstremiteter kan diagnostiseres ved hjelp av følgende 6 punkter:

1. Epidemiologiske data (se ovenfor)
2. Svært lokalisert smerte ved seneentesen
3. Muskelsvinn
4. Kjennetegn
5. Smertedebut 24 timer etter aktiviteter med høy+rask belastning
6. Et proporsjonalt belastning-smerteforhold.

I denne bloggen vil vi spesifisere de 6 punktene for den proksimale hamstringsenen og se på mulige differensialdiagnoser.

Palpasjon

Palpasjon skal bekrefte godt lokalisert smerte ved ischial tuberositet. Vær oppmerksom på at proksimal hamstring tendinopati er en av få tendinopatier som kan presentere med diffuse refererte smerter til baksiden av hamstrings også. Som med andre tendinopatier blir symptomene vanligvis mindre fremtredende etter en kort oppvarmingsperiode. Smertestedet krever en omfattende differensialdiagnose.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnoser, med mer diffuse symptomer er:

1. Sakroiliacale leddsmerter som kan være i og ekskludert med Cluster of Laslett .
2. Referert smerte fra de lumbale fasettleddene til vanligvis L4/L5 og spesielt L5/S1, som kan undersøkes ved 3D-forlengelses-PIVM-er og PA-provokasjonstesting.
3. Isjiasnerven kan bli irritert i det dype glutealområdet, så det som tidligere ble kalt piriformis syndrom og i dag kalt dypt gluteal syndrom.
4. Ved siden av palpasjon av de dype setemusklene, er det et par tester for å hjelpe med denne utelukkelsesdiagnosen som alle strekker eller trekker sammen de dype setemusklene for å fange isjiasnerven. Du kan også utføre nevrodynamiske tester som Slump-testen som du forventer å vise seg med positive funn
5. I tillegg, hos kvinnelige løpere med smerter medialt til ischial tuberositet, må vi ta hensyn til et Ischial ramus stressfraktur. Diagnosen kan til syvende og sist bare stilles ved bildediagnostikk.
6. Hos unge sparkende idrettsutøvere må vi ta hensyn til apofysitt, og hos idrettsutøvere etter ungdom, i 20- og 30-årene kan en usammensmeltet vekstplate være ansvarlig for manglende respons på konservativ terapi
7. Ved akutt debut må vi vurdere delvise og fullstendige rupturer av den proksimale hamstringsenen, som ofte skjer med en hørbar pop i ekstrem hoftefleksjon kombinert med kneekstensjon.
8. Endelig kan en pasient lide av Ischiofemoral impingement, som skjer når den mindre trochanter av lårbenet treffer ischialbenet under ekstern rotasjon av hoften.

Muskelsvinn

Ved proksimal hamstring tendinopati er litteraturen som beskriver atrofiske forandringer sparsom. Som en generell tommelfingerregel for tendinopati, påvirkes muskelen i den berørte senen og musklene i den kinetiske kjeden distalt for denne muskelen. For å undersøke muskelsvinn i dette tilfellet, observer hamstrings og legger for muskelmasse og forskjeller og palper dem for tonus, som ofte reduseres hvis pasientene ikke har brukt dem mye.

Kjennetegn

Kjennetegn på proksimal hamstring tendinopati er sittesmerter ved seneinnføringen når den blir komprimert mellom sitteflaten og ischial tuberositet.

Smertedebut/forverring 24 timer etter høybelastningsaktiviteter

Smertestart eller forverring 24 timer etter aktiviteter med høy+rask belastning: Når det gjelder den proksimale senen, må du spesifikt be om en økning i volum, intensitet eller hyppighet av sprint, longering, hekk eller bakkeløp som har ført til symptomene. Dette er ofte tilfellet også etter en lengre pause. Og for det andre økte smertene vanligvis 24 timer etter de høye og raske belastningsaktivitetene. Vær oppmerksom på at aktiviteter som krever statisk tøying som yoga eller pilates og til og med bare å sitte kan indusere tendinopati også.

Proporsjonal belastning-smerte-forhold

Som med enhver tendinopati leter du etter en økning i smerte med en økning i belastning på den proksimale hamstringsenen. En god startprovokasjonstest kan være en tobensbro, etterfulgt av en ettbens bøyd knebro. Fortsett deretter med en bro med lang spak og gå videre til høyere belastning og hastighet som for eksempel i fangster. En veldig intens test er å spørre en pasient om å utføre et dobbeltbens markløft, som igjen videreføres til en enkeltbensversjon med ekstra belastning og hastighet. Smertenivået må øke med økende vanskelighetsgrad, så hvis ettbensbroen ble skåret med 3 av 10, bør en lang spakbro med ekstra belastning og hastighet være høyere med høyest score ved ettbens markløft med ekstra belastning og fart.

Litteraturen beskriver 3 vanlige ortopediske tester for å diagnostisere proksimal hamstring tendinopati. De er:

• Puranen-Orava test
• Strekktest for bøyde kne
• Modifisert Bent-Knee Stretch Test

HVA SKAL SE ETTER FOR Å FORHINDRE SKADER MED HAMSTRING, LEGG OG QUADRICEPS

• • Navn *
• • E-post *

Δ

Behandling

I motsetning til Achilles og patellar tendinopati, er proksimal hamstring tendinopati mindre utbredt. Av denne grunn er vi ikke kjent med noen randomiserte kontrollerte studier som evaluerer effektiviteten av et progressivt lasteprogram som de vi har presentert for Achilles og patellar tendinopati. Selv om bevis på høyt nivå er knappe, er rehabiliteringsprinsippene identiske. Følgende rehabiliteringsøvelser er inspirert av ulike ekspertuttalelser fra Jill Cook og Peter Malliaras samt en klinisk kommentar fra Tom Goom og kolleger . Et mulig 4-trinns rehabiliteringsprogram kan se slik ut:

La oss se nærmere på hvert rehabiliteringsstadium:

Behandling – Smertemodifisering

Som med andre tendinopatier i underekstremiteter er belastningsmodifisering kritisk for å redusere smerte og irritabilitet. Spesielt energilagringsbelastninger bør begrenses til aktiviteter som kan utføres med tolerable smerter og med økninger i smertenivåer som avtar innen 24 timer. I en svært irritabel sene kan det være nyttig å:

• Begrens hamstringstrekk hvis det er smertefullt
• Endre sittende: En spesiell hamstringpute kan hjelpe eller sitte på et sammenrullet håndkle, så vektbæring er hovedsakelig på bakre lår i stedet for ischium, å sitte med bakre bekkentilt er å foretrekke, eller sitte på en høyere stol
• Knebøy i daglig funksjon bør også begrenses hvis det er smertefullt

Som med andre tendinopatier i nedre ekstremiteter, er et progressivt belastningsprogram nøkkelen til restitusjon. For å overvåke smerte og bestemme belastningstoleranse, kan du bruke en belastningstest som den korte eller lange spaken på samme tid daglig. Pasienten utfører testen og vurderer smertenivået for 1 repetisjon.

Som nevnt tidligere, bør alle øvelser utføres med tolerable smertenivåer og en økning i smerte bør legge seg innen 24 timer. Hvis dette ikke er tilfelle, betyr dette at pasienten ikke er belastningstolerant for disse øvelsene ennå.

Trinn 1: Isometrisk

Mål: hovedsakelig for å redusere smerte eller i tilfelle pasienten er smertetolerant overfor isotonisk belastning, 2-3 ganger per dag, isometri kan fortsettes gjennom rehabiliteringsprogrammet på fridager hvis effekten er positiv

Start i posisjoner med minst mulig kompresjon av den proksimale hamstringsenen mot tuber ischiadicum (0° hoftefleksjon)

• Nedtrekkbare rett ben med strikk
• Isometrisk stammeforlengelse
• Isometrisk benkrøllemaskin 45°, 45s x5 av minst 70 % av MVC. Hjemmevariant: Isometrisk benkrøll med bånd (tyngst mulig), spiss tær, bakre bekkenvipping
• Broer (korte og lange spaker): doble, doble med ett ben kortere (lastbærende, forskjøvet bro), deretter enkeltben 🡪 lang spak fra lavt til høyt og helt rett kne

Trinn 2: Isotonisk rehabilitering (begrenset hoftefleksjon)

Isotoniske rehabiliteringsøvelser kan utføres med begrenset hoftefleksjon. Målet i denne fasen er å gjenopprette hamstringsstyrke og muskelmasse og kapasitet i funksjonell ROM. Start med begrenset hoftefleksjon, 3-4 sett x 15 repetisjoner, fremgang til 6-8 annenhver dag med 3-0-3 tråkkfrekvens. Bruk en metronom hvis pasienter sliter med fart.

Eksempler på øvelser:

• Utsatt hofteforlengelse (med eller uten theraloop)
• Hamstring-krøller (bedre i utsatt liggende): Hvis en pasient ikke er i stand til å utføre konsentriske øvelser, kan du velge å fokusere på eksentriske, den beste måten å isolere hamstrings
• Brobygging: Når 15-20 reps er enkle, fremgang, samme progresjon som isometrisk, start med de mest utfordrende med akseptabel belastningstoleranse
• Eksentriske brosklier
• Nordiske hamstrings, bra for høyhastighetsløping

Trinn 3: Isotonisk rehabilitering til fleksjon

I dette stadiet kan det startes når isotoniske øvelser i begrenset hoftefleksjon tolereres. Doserings- og lasteparametere er identiske med trinn 2.

Eksempler på øvelser er:

• Hoftestøt uten/med vekt, dobbelt og enkelt ben
• Step-ups, som er et bedre alternativ for stillesittende og eldre mennesker, øker vekten til 30 kg 🡪 Fremgang med trinnhøyde (rumensk)
• Markløft (for idrettsutøvere): rett kne, rett rygg, fremgang til ca. 30-35 kg med DB, bruk deretter stang 🡪 fremgang til enkeltben, også kalt dykker
• Alternativ: Kabelnedtrekk (rett kne, rett rygg)
• Split Squats (last opp til BW) eller utfall

Trinn 4: Øvelser for energilagring

Dette stadiet er kun nødvendig for idrettsutøvere som kommer tilbake til idretter som krever energilagring og slagbelastning. Øvelser kan utføres hver 3. dag. Kravene for å starte denne fasen er tilsvarende bilateral styrke i enkeltbensøvelser i trinn 2 og 3, samt tilstrekkelig utførelse og kontroll av energilagringsøvelser.

Eksempler på øvelser er:

• Variable hopp: dobbeltben, enkeltben, forover, bakover, sidelengs, på en stepper, en hopper
• Motstod løping eller rask slede push eller pull
• Kettlebell svinger
• Alternativt delt hopp

Til slutt kan gradert retur til sport startes så snart pasienten er belastningstolerant overfor energilagringsøvelser som gjenskaper kravene til hans eller hennes sport med hensyn til volum og intensitet av relevante energilagringsfunksjoner. Retur til konkurranse er tillatt så snart pasienten er belastningstolerant til full trening.

Vil du lære mer om hvordan du behandler sener? Så sjekk ut våre bloggartikler:

• 6 risikofaktorer for tendinopati du trenger å vite (#5 kan overraske deg!)
• Isometrikk – et vidundervåpen for å redusere smerte?
• 7 viktige fakta du ikke visste om sener

Referanser

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Reliabilitet og validitet av tre smerteprovokasjonstester brukt for diagnostisering av kronisk proksimal hamstringtendinopati. British Journal of Sports Medicine ,46 (12), 883-887.

Goom, TS, Malliaras, P., Reiman, MP, & Purdam, CR (2016). Proksimal hamstring tendinopati: kliniske aspekter ved vurdering og behandling. tidsskrift for ortopedisk og sportsfysioterapi ,46 (6), 483-493.