Lumbal spinal stenose | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Lumbal spinal stenose (LSS) beskriver en anatomisk innsnevring av spinalkanalen med påfølgende nevral kompresjon og er ofte assosiert med symptomer på nevrogen claudicatio. En normal anterior-til-posterior (AP) diameter av spinalkanalen er et sted mellom 22-25 mm. I relativ LSS har denne diameteren blitt smalere til 10-12mm. Denne presentasjonen er ofte asymptomatisk. Absolutt LSS viser en spinalkanal med en AP-diameter på mindre enn 10 mm og er ofte symptomatisk.
LSS kan også klassifiseres i henhold til dens anatomi. LSS kan være monosegmental eller multisegmental, og unilateral eller bilateral og forekomme sentralt, lateralt i fordypningen eller intervertebrale foramen ( Siebert et al. 2009 ). I dette innlegget vil vi fokusere på sentralkanalstenose, som kan føre til nevrogen claudicatio ved en kompresjon av cauda equina. Så når vi snakker om LSS i det følgende, sikter vi til sentralkanalen.

Lateral recess stenose og interforaminal stenose vil ha forskjellige tegn og symptomer. I disse tilfellene er ikke myelum, men spinalnerverøttene komprimert, noe som fører til lumbosakralt radikulært syndrom (se forrige enhet). Mens i lateral stenose, klager pasienten vanligvis over sterke utstrålende smerter i løpet av dagen som holder ham oppe om natten, er foraminal stenose påvirket av ryggradens posisjon. Lumbalfleksjon fører til en gjennomsnittlig økning på 12 % i foraminalområdet og reduserer dermed radikulære symptomer, mens lumbalextensjon reduserer foraminalområdet med 15 %, noe som fører til forverring av smerte og radikulopati. Jenis et al. (2000) beskriver at de vanligste røttene involvert var L5 (75 %), etterfulgt av L4 (15 %), L3 med 5,3 % og L2 med 4 %. Fordelingen av prevalens forklares av forholdet mellom størrelsen på foramen og nerverot/dorsalrotganglia (DRG) tverrsnittsområder. De nedre lumbale og sakrale røttene og DRG er større i diameter, noe som fører til et mindre forhold mellom foramen og rot. På toppen av det finner den høyeste statiske og dynamiske kompresjonen sted i segmentene L4/L5 og L5/S1.

Flere faktorer kan bidra til utvikling av spinal stenose, og disse kan virke synergistisk for å forverre tilstanden ( Siebert et al. 2009 ):

• Degenerasjon av vertebralskiven forårsaker ofte et fremspring, noe som fører til ventral innsnevring av ryggmargskanalen
• Som en konsekvens av skivedegenerasjon reduseres høyden på mellomvirvelrommet ytterligere, noe som fører til at fordypningen og de mellomvirvelforamina blir smalere, og belaster fasettleddene
• En slik økning i belastning kan føre til fasettleddsartrose, hypertrofi av leddkapslene og utvikling av ekspanderende leddcyster (lateral stenose)
• Den reduserte høyden på segmentet fører til at ligamenta flava danner folder, som utøver press på spinal dura fra dorsalsiden (sentral stenose)
• Samtidig ustabilitet på grunn av løsnede sener (f.eks. ligamenta flava) forplanter ytterligere eksisterende hypertrofiske endringer i bløtvevet og osteofyttene, og skaper den karakteristiske trefoil-formede innsnevringen av den sentrale kanalen

 

Epidemiologi

Den årlige forekomsten av LSS er 5 av 100 000 individer, som er fire ganger forekomsten av stenose i cervikal ryggraden. Blant eldre individer er LSS den vanligste årsaken til operasjon (Siebert et al. 2009 ).
Jensen et al. (2020) gjennomførte en systematisk oversikt og metaanalyse av forekomsten av LSS i den generelle og kliniske befolkningen. De fant en samlet prevalens på 11 % av de kliniske symptomene på LSS i den generelle befolkningen med en gjennomsnittsalder på 62. Hos pasienter i primærhelsetjenesten med en gjennomsnittsalder på 69, steg dette tallet til 25 % og til og med 39 % i sekundæromsorgen og en gjennomsnittsalder på 58.
Forfatterne fant også at 11 % av friske personer med en gjennomsnittsalder på 45 og 38 % i generelle populasjoner med en gjennomsnittsalder på 53 hadde en radiologisk diagnose LSS. Prevalensratene av LSS øker med alderen med en økning som starter så tidlig som ved 40 års alder.

Klinisk presentasjon og undersøkelse

Klassiske symptomer på LSS er beskrevet å være unilaterale eller bilaterale (anstrengende) rygg- og bensmerter. Ryggsmertene er lokalisert i korsryggen og kan stråle mot seteregionen, lysken og bena, og viser ofte et pseudoradikulært mønster (se vår enhet om aspesifikke korsryggsmerter). På grunn av nevrogen claudicatio kan leggsymptomer inkludere tretthet, kramper, tyngde, svakhet og/eller parestesi, ataksi og nattlige leggkramper ( Siebert et al. 2009 ).
De Schepper et al. (2013) gjennomførte en systematisk gjennomgang som evaluerte nøyaktigheten av forskjellige elementer fra pasienthistorie og kliniske tester for å diagnostisere LSS. De fant at utstrålende bensmerter som forverres mens du står opp, fravær av smerte når du sitter, forbedring av symptomene når du bøyer deg fremover, og en bred gangart er mest nyttige for å få en diagnose. Cook et al. (2019) legger til at nummenhet i perinealregionen også var av diagnostisk verdi.

Disse funnene ligner veldig på den kliniske prediksjonsregelen til Cook et al. (2011) for å diagnostisere LSS:

Genevay et al. (2018) definerte kriterier som uavhengig predikerte nevrogen claudicatio på grunn av LSS som kan bidra til å skille denne diagnosen fra radikulær smerte forårsaket av skiveprolaps og aspesifikke korsryggsmerter. En klassifiseringsscore ved hjelp av et vektet sett av disse kriteriene ble utviklet. Den foreslåtte N-KLASSE-skåren varierte fra 0 til 19 med en cutoff (>10/19) for å oppnå en spesifisitet på >90,0 % og en sensitivitet på 82,0 %. Elementene som forfatterne fant var:

Undersøkelse

Cook et al. (2019) gjennomførte en systematisk gjennomgang av diagnostisk nøyaktighet av pasienthistorie, kliniske funn og fysiske tester ved diagnostisering av lumbal spinal stenose. De fant 3 fysiske tester som var nyttige i diagnosen LSS:

Behandling

Slater et al. (2015) så på effekten av trening for LSS, og forfatterne har gode nyheter: Trening ser ut til å være en effektiv intervensjon for smerte, funksjonshemming og smertestillende inntak. I tillegg var trening i stand til å redusere depresjon, sinne og humørforstyrrelser blant pasienter med LSS. Ytterligere forskning tyder på at et overvåket treningsprogram er bedre enn et hjemmetreningsprogram, og at trening to ganger i uken gir overlegne resultater sammenlignet med bare én gang i uken ( Minemata 2019a , Minemata 2019b ). Macedo et al. (2013) gjennomførte en gjennomgang av fysioterapiintervensjoner for LSS og fant bevis av lav kvalitet som tyder på at modaliteter ikke har noen tilleggseffekt for trening.

Schneider et al. (2019) sammenlignet en kombinasjon av manuell terapi og individualisert trening med medisinsk behandling og gruppeøvelser. De fant at MT/individuell trening ga større kortsiktig (2 måneder) forbedring i symptomer, fysisk funksjon og gangkapasitet enn medisinsk behandling eller gruppeøvelser, selv om alle 3 intervensjonene var assosiert med forbedringer i langvarig (6 måneder) gange. kapasitet. I de følgende fanene vil vi vise forskjellige behandlingsalternativer som ligner trenings-/MT-programmet til Schneider et al. (2019) .
Som alltid: dine behandlingsvalg for din individuelle pasient bør være basert på funnene fra pasienthistorietaking og undersøkelse, samt negative prognostiske faktorer som er tilstede for å gjøre det spesifikt for pasienten foran deg.

Selv om råd og opplæring alltid er viktig, ser det ut til at det å forstå patofysiologien til LSS er spesielt viktig for pasienten og familiemedlemmer. Selv om en frembøyd holdning kanskje ikke er ønskelig fra et kosmetisk synspunkt, bør pasienter og deres ektefeller forstå at denne holdningen er fordelaktig for å redusere trykket på cauda equina og spinalnerver. En RCT av Comer et al. (2019) fant da også at et fysioterapeutbeskrevet hjemmetreningsprogram ikke er mer effektivt enn råd og opplæring. Man kan spørre om dette er på grunn av lav effekt av hjemmeøvelser eller på grunn av at råd og opplæring er så viktig.

Long et al. (2004) undersøkte om øvelser som er tilpasset pasientenes retningspreferanser (DP) er overlegne øvelser som ikke matcher. Hos 74 % av pasientene med retningspreferanser fant de at øvelser som matchet forsøkspersonens DP signifikant og raskt reduserte smerte- og medisinbruk og forbedret alle andre utfall sammenlignet med den ikke-matchede gruppen.

Longtin et al. (2018) undersøkte om pasienter med LSS har en retningspreferanse for utelukkende fleksjonsretning. De fant at en høy andel av pasienter med LSS presenterte en retningspreferanse (88,9 %), noe som bekrefter det mekaniske aspektet ved denne typen korsryggsmerter.  Ikke overraskende hadde de fleste pasienter med LSS i studien, ca. 80 % (19/24), en DP i fleksjon (gjentatte lumbalfleksjonsøvelser reduserte symptomene). Disse resultatene støtter det teoretiske biomekaniske prinsippet: ved å forsterke ryggmargskanalens lumen via fleksjon av korsryggen, kan fleksjonsbaserte øvelser lindre symptomene på LSS ved å redusere "trykket" på ryggradsstrukturene. De gir også bevis delvis for hvorfor klinikere ofte bruker fleksjonsbaserte behandlinger uten ytterligere undersøkelser når de behandler pasienter med tegn på LSS, fordi mesteparten av tiden oppnår pasienter smertelindring med lumbalfleksjon.