Lateral epikondylalgi / tennisalbue | Diagnose og behandling

Introduksjon og epidemiologi

Lateral epidondylalgi er en hyppig pasientklage, ofte referert til som tennisalbue ( Pitzer et al. 2014 ). Assosiasjonen med navnet tennisalbue for lateral epikondylalgi (LE) skyldes det faktum at tilstanden lenge har vært assosiert med racketsport og anslagsvis 10-50 % av tennisspillere utvikler LE i løpet av karrieren ( Van Hoofwegen et al. 2010 ).
Tennisalbue antas å være et resultat av overbruk av extensor carpi radialis brevis (ECRB) muskel ved repeterende mikrotrauma som resulterer i primær tendinose av ECRB, med eller uten involvering av extensor digitorum communis (De Smedt et al. 2007) .

Begrepet epikondylitt ble stilt spørsmålstegn ved over tid da histologiske studier ikke har klart å vise inflammatoriske celler (makrofager, lymfocytter og nøytrofiler) i det berørte vevet. Disse studiene viste fibroblastisk vev og vaskulær invasjon som førte til begrepet "tendinose". Dette definerer snarere en degenerativ prosess preget av en overflod av fibroblaster, vaskulær hyperplasi og ustrukturert kollagen (De Smedt et al. 2007) .

Tichener et al. (2013) gjennomførte en stor case-kontroll studie med 4998 pasienter som ble retrospektivt screenet for risikofaktorer for utvikling av LE.
De fant at rotatorcuff-patologi (OR 4,95), De Quervains sykdom (Or 2,48), karpaltunnelsyndrom (OR 1,50), oral kortikosteroidbehandling (OR 1,68) og tidligere røyking (OR 1,20) var risikofaktorer assosiert med utvikling av tennisalbue. Diabetes, nåværende røyking, trigger finger, revmatoid artritt, alkoholinntak og fedme ble ikke funnet å være assosiert med LE.

En studie av Sanders et al. (2015) fant at den årlige forekomsten av LE sank over tid fra 4,5 per 1000 personer i 2000 til 2,4 per 1000 personer i 2012 i den amerikanske befolkningen. De rapporterer at en gjentakelsesrate innen to år er så høy som 8,5 % og holdt seg konstant over tid. Andelen kirurgisk behandlede tilfeller innen to år tredoblet seg fra 1,1 % i 2000 til 3,2 % etter 2009. Omtrent 1 av 10 pasienter med vedvarende symptomer etter seks måneder trengte operasjon.
I denne studien var gjennomsnittsalderen for diagnosen 47 ±11 år med lik fordeling mellom kjønn. Aldersgruppen mellom 40 og 49 år har dermed høyest forekomst med 7,8 per 1000 hos mannlige pasienter og 10,2 per 1000 kvinnelige pasienter.
De mest rapporterte yrkene var kontorarbeidere/sekretærer etterfulgt av helsepersonell, for det meste sykepleiere. Høyre albue ble påvirket hos 63 % (vs. 25 % igjen) med 12 % av pasientene som hadde begge albuer påvirket. På grunnlag av disse dataene kan man anta at den dominerende armen påvirkes oftere gitt det faktum at anslagsvis 70-95 % av verdens befolkning er høyrehendt (Holder et al. 2001)
Arbeidsrestriksjoner ble rapportert hos 16 % av pasientene med 4 % manglende 1-12 ukers arbeid.

I en studie av det amerikanske militæret var insidensratene for LE 2,98 per 1000 personår ( Wolf et al. 2010 ).
En annen studie av Leach et al. (1987 ) nevner at LE er 7-10 ganger mer vanlig enn medial epikondylalgi.

Klinisk presentasjon og undersøkelse

Albuesmerter er den presenterende plagen hos pasienter med epikondylalgi. Selv om denne smerten kan være akutt på grunn av traumer eller skade, er det mer sannsynlig at den utvikler seg gradvis.
Pasienter har vanligvis en historie med gjentatt grep og belastning av underarmen ( Orchard et al. 2011 ). Smerten er vanligvis verre med aktivitet og lindres ved hvile og kan eller ikke kan stråle nedover underarmen langs håndleddets ekstensor (LE) muskler. På toppen av det kan pasienter oppleve svakhet i hånden og problemer med å bære gjenstander ( Pitzer et al. 2014 ).

Undersøkelse

For en grundig vurdering og differensialdiagnose bør cervikal ryggrad, skulder, albue og håndledd undersøkes ved begge tilstander. Ved siden av å ekskludere cervikal radikulopati av C5-C6 som en mulig konkurrerende diagnose, har nakke- og skuldersvikt vist seg å være negative prognostiske faktorer for utvinning ved lateral epikondylalgi ( Smidt et al. 2006 ). Pasienter med lateral epikondylalgi viser ømhet ved opprinnelsen til ECRB, ved eller like distalt for den laterale epikondylen. Selv om pasienter vanligvis har et normalt bevegelsesområde, kan noen ha begrensninger for aktiv albueforlengelse på grunn av lateral albuesmerter. Mild hevelse av bløtvev over ekstensoropprinnelsen er ikke uvanlig, og noen pasienter har fylde i anconeus-trekanten ( Orchard et al. 2011 ).

SE TO 100 % GRATIS WEBINARER OM SKULDERSMERTER OG ULNA-SIDE-SMERTER I HÅNDLEDD

• • Navn *
• • E-post *

Δ

Behandling

Selv om forløpet av LE er gunstig med 89 % av pasientene som rapporterte bedring i smerte etter en 1-års oppfølging, en randomisert-kontrollert studie av Peterson et al. (2011) viste overlegne resultater angående smerte med daglig progressiv trening sammenlignet med en vent-og-se-tilnærming ved tre måneders oppfølging. Foreløpig er det ingen felles konsensus om hvilken treningsmodalitet som er overlegen en annen. Selv om isometrisk trening generelt ser ut til å redusere smerte ved tendinopati, har Coombes et al. (2016) viste en økning i smerteintensitet etter et akutt anfall av isometrisk trening utført med en intensitet over, men ikke under, den individuelle smerteterskelen. Så mens isometrisk trening fortsatt kan ha en plass i lateral epikondylalgi-rehabilitering, kan trening over smerteterskelen være mindre effektiv i albuen sammenlignet med andre kroppsregioner.

En annen studie av Peterson et al. (2014) sammenlignet et konsentrisk vs. et eksentrisk daglig hjemmetreningsprogram hos pasienter med kronisk LE.  De fant en raskere reduksjon i smerte og en økning i styrke i den eksentriske treningsgruppen fra to måneder og utover. Imidlertid forbedret begge gruppene seg signifikant med hensyn til smerte og styrke, og den grove forskjellen mellom gruppene var ikke signifikant ved 12 måneders oppfølging. Av denne grunn konkluderer forfatterne med at begge treningsformene kan brukes for å forenkle gjennomføringen av øvelsen, men å understreke den eksentriske arbeidsfasen vil trolig gi en fordel.

Følgende øvelser beskrevet av Kenas et al. (2015) kan inngå i et rehabiliteringsprogram for lateral epikondylalgi. Vi modifiserte dem på en måte at den konsentriske delen av øvelsen også er inkludert:

1) Håndleddsforlengelser:

• La pasienten sitte med underarmen i pronasjon og støttet på låret eller en annen overflate.
• Albuen skal bøyes til rundt 60 grader.
• Utfør deretter enkle dumbbell curls på en kontrollert måte.
• Hvis du ønsker å isolere den eksentriske delen, kan du ganske enkelt hjelpe til med å bringe håndleddet tilbake til toppposisjonen med den uinvolverte armen.

2) Håndleddsforlengelse med vristang:

• Med albuen bøyd til 90 grader, holder pasienten fast i den nederste enden av vristangen i maksimal håndleddsforlengelse
• Med den uinvolverte armen tar pasienten tak i toppen av vristangen med håndflaten vendt bort og bøyer håndleddet maksimalt, mens det involverte håndleddet holdes i forlengelse
• Deretter bringer pasienten armene foran kroppen med begge albuene i ekstensjon og lar vristangen sakte "vri seg" ved å la det involverte håndleddet bevege seg inn i eksentrisk håndleddsforlengelse.
• Hvis du ønsker å isolere den eksentriske delen av øvelsen, flytt inn i startposisjonen og start på nytt.
• Hvis du vil inkludere den konsentriske delen av øvelsen, be pasienten holde vristangen foran kroppen.
• Få ham deretter til å bevege det berørte håndleddet til full bøying for den konsentriske delen.
• Etterpå får håndleddet sakte bevege seg inn i ekstensjon igjen under eksentrisk sammentrekning.
• En fin bonus med denne øvelsen er at den uinvolverte siden trenes konsentrisk eller isometrisk i sistnevnte modifikasjon også.

3) Supinasjon med et elastisk bånd:

• Fest et strikk til en stang i albuehøyde.
• Med en bøyd albue til 90 grader holder pasienten fast i strikken i maksimal pronasjon og går vekk fra ankeret slik at båndet er under spenning
• Deretter blir pasienten bedt om å utføre kontrollert supinasjon for den konsentriske delen og motstå rotasjon av underarmen til pronasjon igjen for den eksentriske delen
• Hvis du kun vil isolere den eksentriske delen, start i full supinasjon med lite spenning på båndet og øk spenningen ved å gå bort fra stangen.
• Roter deretter 180 grader inn i posisjonen med håndflatene ned for å tillate eksentrisk supinasjon.
• Etterpå, gå tilbake mot ankeret og gå tilbake til startposisjonen.

4) Supinasjon med en hammer eller en manual

• Med albuen bøyd til 60 grader, tar pasienten tak i den distale enden av et hammerhåndtak med et nøytralt grep slik at den vektede siden er på toppen.
• Deretter roteres underarmen sakte gjennom 90 grader mot en håndflate-ned-posisjon for å tillate eksentrisk supinasjon.
• Hvis du vil isolere den eksentriske delen av øvelsen, setter du hammeren tilbake til startposisjonen med den uinvolverte armen.
• Hvis du vil inkludere den konsentriske delen, prøv å supinere underarmen slik at hammeren returneres til startposisjonen.

Forfatterne anbefaler å inkludere en øvelse for håndleddsforlengelse og 1 øvelse for supinasjon av håndleddet per økt med 2 sett med 10 repetisjoner. Hver repetisjon bør utføres på en sakte kontrollert måte. Økter bør utføres 3 ganger i uken med en hvileperiode på 24 til 48 timer mellom for å tillate riktig restitusjon og en positiv netto syntese av kollagen.

I likhet med tendinopatier i andre kroppsregioner er god belastningshåndtering nøkkelen til rehabilitering. Dette betyr at pasienten midlertidig bør unngå eller redusere aktiviteter som forverrer albuesmertene. Samtidig må treningsprogrammet ligge så nært som mulig til senens nåværende kapasitet og utvikles i løpet av rehabiliteringen for å drive tilpasning. Av denne grunn anbefaler vi å starte med et treningsvolum som pasienten bare kan tolerere på en smertefri måte og nøye observere pasientens 24-timers reaksjon på trening. Hvis det ikke er smerteforverring utover 24-timersmerket etter trening, kan treningsvolumet økes gradvis ved å legge til repetisjoner, sett eller intensitet i form av økt motstand.

Vil du lære mer om albuetilstander? Så sjekk ut våre bloggartikler og forskningsanmeldelser:

• Lateral Albue Tendinopathy Rehab Case Study
• Blodstrømningsbegrensning med lav belastningsmotstand vs. Sham for tennisalbue
• Legge til styrkende øvelser til et multimodalt behandlingsprogram for lateral epidkondylalgi

Referanser

Coombes, B.K., Wiebusch, M., Heales, L., Stephenson, A., & Vicenzino, B. (2016). Isometrisk trening over, men ikke under en persons smerteterskel, påvirker smerteoppfatningen hos personer med lateral epikondylalgi. The Clinical journal of pain, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). Epikondylitt i idrettsutøverens albue. Clinics in Sports Medicine, 29(4), 577-597.

Kenas, A., Masi, M., & Kuntz, C. (2015). Eksentriske intervensjoner for lateral epikondylalgi. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Leach, RE og Miller, JK (1987). Lateral og medial epikondylitt i albuen. Klinikker i idrettsmedisin ,6 (2), 259-270.

Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). Styring av tennisalbue. Bmj, 342.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2011). En randomisert kontrollert studie av trening versus venteliste ved kronisk tennisalbue (lateral epikondylose). Upsala tidsskrift for medisinske vitenskaper, 116(4), 269-279.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2014). En randomisert kontrollert studie av eksentrisk vs. konsentrisk gradert trening ved kronisk tennisalbue (lateral albuetendinopati). Klinisk rehabilitering, 28(9), 862-872.

Pienimäki, TT, Siira, PT og Vanharanta, H. (2002). Kronisk medial og lateral epikondylitt: en sammenligning av smerte, funksjonshemming og funksjon. Arkiv for fysikalsk medisin og rehabilitering, 83(3), 317-321 .

Pitzer, M.E., Seidenberg, P.H., & Bader, D.A. (2014). Albuetendinopati. Medical Clinics, 98(4), 833-849.

Sanders Jr, T.L., Maradit Kremers, H., Bryan, A.J., Ransom, J.E., Smith, J., & Morrey, B.F. (2015). Epidemiologien og helsevesenet ved tennisalbue: en befolkningsbasert studie. The American journal of sports medicine, 43(5), 1066-1071.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D., & Van Glabbeek, F. (2007). Lateral epikondylitt i tennis: oppdatering om etiologi, biomekanikk og behandling. British journal of sports medicine, 41(11), 816-819.

Smidt, N., Lewis, M., Windt, D.A.V.D., Hay, E.M., Bouter, L.M., & Croft, P. (2006). Lateral epikondylitt i allmennpraksis: forløp og prognostiske indikatorer for utfall. The Journal of rheumatology, 33(10), 2053-2059.

Titchener, A. G., Fakis, A., Tambe, A. A., Smith, C., Hubbard, R. B., & Clark, D. I. (2013). Risikofaktorer ved lateral epikondylitt (tennisalbue): en case-kontrollstudie. Journal of Hand Surgery (European Volume), 38(2), 159-164.

Wolf, JM, Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, RX, & Owens, BD (2010). Epidemiologi av lateral og medial epikondylitt i en militær befolkning. Militærmedisin ,175 (5), 336-339.