BPPV / Benign Paroksysmal Posisjonell Vertigo | Diagnose og behandling

Benign paroksysmal posisjonell svimmelhet, forkortet til BPPV, er det vanligste problemet med det indre øret og årsaken til svimmelhet, eller en falsk følelse av spinning. Vanlige årsaker er hodetraumer eller ørebetennelser, selv om de fleste tilfeller ser ut til å være idiopatiske. BPPV kan være forårsaket av rusk i den halvsirkelformede kanalen i øret, som fortsetter å bevege seg etter at hodet har sluttet å bevege seg. Dette forårsaker pågående bevegelser som er i konflikt med annen sanseinformasjon.

De halvsirkelformede kanalene er fylt med en væske som kalles endolymfe. Hovedsanseorganet i hver kanal kalles crista, som stimuleres av cupulaens bevegelse. Hoderotasjon forårsaker relativ bevegelse av endolymfen i den halvsirkelformede kanalen, som bøyer cupulaen og de innebygde hårene i hårcellene og forårsaker stimulering av den aktuelle vestibulære nerven. Årsaken til BPPV antas å være canalithiasis, som påvirker den bakre halvsirkulære kanalen i 85 til 95 % av alle tilfeller. Ved canalithiasis antas det at frittflytende rusk i den halvsirkelformede kanalen fungerer som et stempel, og forårsaker fortsatt bevegelse av endolymfen selv etter at hodebevegelsen har opphørt. Dette forårsaker bevegelse av cupula og bøyning av hårene i hårcellene og provoserer svimmelhet.

Rundt 20 % av BPPV-tilfellene sies å gå over innen 4 uker og opptil 50 % opptil 3 måneder uten behandling, men tilbakefall rapporteres mellom 10-18 % etter 1 år.

Klinisk bilde

Det kan være nyttig å huske at svimmelhet krever en ubalanse mellom de to sidene ( Molnar et al. 2014 ). Til å begynne med bør klinikere kategorisere pasientens svimmelhet i 1 av følgende 3 typer:
1) Vertigo
2) Stivhet
3) Ulikevekt

Denne tilnærmingen er basert på tidlige undersøkelser av kronisk svimmelhet ( Drachman et al. 1972 ). Tabellen nedenfor viser de tre hovedtypene av svimmelhet, inkludert deres spesifikke underliggende sykdommer:

Vertigo er en følelse av bevegelse som snurring eller vipping oppfattet i hodet, et symptom som antyder enten perifer eller sentral vestibulær lidelse. All svimmelhet oppstår brått, episodisk og forverres av hodebevegelser. Ulike typer kan skilles ut etter varighet, setting og tilhørende symptomer ( Molnar et al. 2014 ).
Stivhet er en følelse av besvimelse eller grånende syn, noe som antyder hypotensjon og dårlig perfusjon av hjernen. Ulikevekt er en følelse av ustabilitet som ikke er i hodet, noe som antyder proprioseptiv eller cerebellar sykdom ( Molnar et al. 2014 ). Imidlertid eksisterer det en betydelig overlapping av svimmelhetstyper ( Kerber et al. 2017 ).
Følgende spørsmål kan være nyttige for ytterligere å skille mellom de 3 hovedtypene av svimmelhet:

Undersøkelse

Bakre kanal BPPV

Dix-Hallpike-manøveren regnes som gullstandarden for diagnostisering av bakre kanal BPPV. Mangelen på alternative eksterne gullstandarder begrenser tilgjengeligheten av sensitivitets- og spesifisitetsdata. Ettersom Dix-Hallpike-manøveren er den beste testen vi har og regnes som gullstandarden, gir vi denne testen en høy klinisk verdi i praksis.
Før du utfører testen, bør pasienten informeres om at symptomene på svimmelhet vil bli reprodusert og at han kan føle seg kvalm. Så sørg for at du har en bøtte for hånden, i tilfelle pasienten din måtte trenge det.

For å utføre Dix-Hallpike-testen må pasienten sitte på behandlingsbenken i langsitting med en pute på bordet som sørger for at pasientens hode forlenges til 20° på et sekund. Stå på siden som skal undersøkes og hold pasientens hode i 45 graders rotasjon mot siden som skal testes. I dette tilfellet er den venstre bakre halvsirkulære kanalen til pasienten på linje med Sagittalplanet. Instruer pasienten om å holde øynene åpne og ta pasienten bakover i en rask bevegelse, slik at pasientens hode fortsatt roteres og forlenges til 20° av puten.

Observer pasientens øyne for latens, varighet og retning av nystagmus. Nystagmus har vanligvis en latenstid på rundt 5-20 sekunder og tretthet innen 60 sekunder etter debut. I en positiv test vil pasienten oppleve svimmelhet under denne testen.
Ved bakre kanal BPPV vil nystagmus være oppegående og torsjonell, noe som betyr at øyets øvre pol slår mot det avhengige øret, og den vertikale komponenten slår mot pannen.

Etter oppløsning av subjektiv svimmelhet og nystagmus, hvis tilstede, kan pasienten sakte returneres til oppreist stilling. Nystagmus kan sees igjen i motsatt retning etter at pasienten går tilbake til oppreist stilling og bør få lov til å forsvinne. Hvis det første resultatet er negativt, bør Dix-Hallpike-testen gjentas for den andre siden.

Hvis nystagmus presenteres med et lateralt slag eller et downbeat, bør lateral eller anterior BPPV mistenkes. På toppen av det, hvis du mistenker BPPV hos pasienten din og denne manøveren er negativ i begge retninger, bør du vurdere sidekanalen med Supine Head Roll-manøveren . Den fremre kanalen er sjelden påvirket med 1-3 % av alle BPPV-tilfeller og dens patofysiologi er dårlig forstått. I disse tilfellene bør du henvise til en spesialist.

Lateral kanal BPPV

For å utføre Supine Head Roll-testen må pasienten ligge rygg på behandlingsbenken og bringe hodet i 30 graders fleksjon for å justere den laterale halvsirkelformede kanalen i horisontalplanet. Roter deretter raskt 90 grader til den ene siden og observer pasientens øyne for nystagmus, som vanligvis har en latenstid på 5-20 sekunder og tretthet innen 60 sekunder etter utbruddet. Etter at nystagmus avtar (eller hvis ingen nystagmus er fremkalt), blir hodet deretter returnert til rett ryggleie med ansiktet opp. Etter at ytterligere fremkalt nystagmus har avtatt, snus hodet raskt 90 grader til motsatt side og øynene blir igjen observert for nystagmus

I en positiv test vil pasienten oppleve svimmelhet under denne testen. Ved lateral halvsirkulær kanal BPPV vil nystagmus være overveiende horisontal. To potensielle nystagmusfunn kan forekomme:

• Geotropisk type nystagmus er preget av svært intens horisontal nystagmus som slår mot jorden på den berørte siden og vanligvis mindre intens banking mot jorden på den friske siden. Det virker sannsynlig at i denne formen for nystagmus er kalsiumkarbonatrester lokalisert i den lange armen av den halvsirkelformede kanalen
• Apogeotropisk type : Mindre vanlig med en horisontal nystagmus som slår mot det øverste øret på begge sider. I dette tilfellet er det begrunnet at kalsiumkarbonatrester er lokalisert adherent eller nær ampullen til den halvsirkelformede kanalen. I dette tilfellet er siden motsatt den sterkeste nystagmus det berørte øret.

LÆR Å BEHANDLE DEN VANLIGSTE ÅRSAKEN TIL VERTIGO I DENNE GRATIS MINIVIDEO-SERIEN

• • Navn *
• • E-post *

Δ

Behandling

Bakre kanal BPPV

Den modifiserte Epley-manøveren involverer en serie på fire bevegelser av hodet og kroppen for å flytte rusk ut av den bakre halvsirkelformede kanalen.

I en Cochrane-anmeldelse, Hilton et al. (2014) fant at Epley-manøveren var mer effektiv enn falske manøvrer eller kontroll. Det var ingen forskjell når Epley ble sammenlignet med Semont- eller Gans-manøveren du kan se med et klikk i øverste høyre hjørne. Sjansen for suksess i denne anmeldelsen ble beskrevet til å være så høy som 80 %. Vær oppmerksom på at Epley-manøveren kan føre til kvalme som ble rapportert hos 17-32 % av pasientene. Så sørg for at du har en bøtte for hånden, i tilfelle pasienten din måtte trenge det. Pasienten bør informeres om at symptomene på svimmelhet vil bli reprodusert og at han kan føle seg kvalm. På toppen av det, sørg for at pasienten din er i stand til å tolerere nakkebevegelser.

For å utføre den modifiserte Epley-manøveren må pasienten sitte på behandlingsbenken i langsitting med en pute på bordet som sørger for at pasientens hode forlenges til 20° på et sekund. Roter pasientens hode 45 grader til høyre for å utføre manøveren for den høyre bakre halvsirkelformede kanalen. Så hvis Dix-Hallpike-testen din var positiv i denne posisjonen, er det slik du starter. Trinnene er et eksakt speil for venstre side. Ta nå pasienten bakover i en rask bevegelse slik at pasientens hode fortsatt er rotert og forlenget til 20 grader av puten. Hold denne stillingen i 20-30 år. Vri deretter pasientens hode raskt 90 grader mot den upåvirkede siden og hold denne posisjonen i ytterligere 20 sekunder. Etterpå, la pasienten rulle over på venstre skulder og snu hodet raskt ytterligere 90 grader slik at hodet vender ned i en 45-graders vinkel. Igjen, hold denne posisjonen i 20-30 sekunder. Etterpå bringer du pasienten i oppreist sittestilling for å fullføre manøveren.

Litteraturen viste de gunstige effektene av flere behandlingsøkter for pasienter med vedvarende nystagmus etter den første manøveren. Vær oppmerksom på at kanalkonvertering fra den bakre til den laterale halvsirkulære kanalen skjer hos 6-7 % av de som behandles med prosedyrer for kanalithreposisjonering. Derfor er det viktig å gjenkjenne kanalvarianten av BBPV også.

Semont-frigjøringsmanøveren involverer en serie bevegelser av hodet og kroppen for å flytte rusk ut av den bakre halvsirkelformede kanalen.

Hilton et al. (2014) fant at Semont-manøveren var mer effektiv enn falske manøvrer eller kontroll. Det var ingen forskjell når Semont ble sammenlignet med Epley-manøveren. Sjansen for å lykkes i denne anmeldelsen ble beskrevet til å være så høy som 85 %. Vær oppmerksom på at manøveren kan føre til kvalme som ble rapportert hos 17-32 % av pasientene. Så sørg for at du har en bøtte for hånden, i tilfelle pasienten din måtte trenge det. Pasienten bør informeres om at symptomene på vertigo vil bli reprodusert og at han kan føle kvalme. På toppen av det, sørg for at pasienten din er i stand til å tolerere nakkebevegelser.

For å utføre Semont-manøveren må pasienten sitte midt på behandlingsbenken med hodet vendt bort fra den berørte høyre siden. Bring deretter pasienten raskt i sideliggende stilling mot den berørte siden med hodet vendt opp. En nystagmus vil oppstå kort tid etter ankomst til sideleie og pasienten vil sannsynligvis oppleve svimmelhet. Hold pasienten i denne posisjonen til minst 20 sekunder etter at all nystagmus har opphørt. Noen anbefaler til og med opptil 1-2 minutter.

Lateral kanal BPPV

Barbeque Roll-manøveren involverer en rekke bevegelser av hodet og kroppen for å flytte rusk ut av den laterale halvsirkelformede kanalen. Flere kohortstudier og kasusrapporter har rapportert suksessrater mellom 50 til 100 % for grillrullemanøveren for å behandle geotropisk lateral halvsirkelformet kanal BPPV og Kim et al. (2012) har vist at grillrullen presterte bedre enn falske manøvrer både 1 time og 1 måned etter behandling. Vær oppmerksom på at Barbeque roll-manøveren kan føre til kvalme, så sørg for at du har en bøtte for hånden, i tilfelle pasienten din måtte trenge det. Pasienten bør informeres om at symptomene på svimmelhet vil bli reprodusert og at han kan føle seg kvalm. På toppen av det, sørg for at pasienten din er i stand til å tolerere nakkebevegelser.

For å kunne utføre grillrullen på en vellykket måte, bør du ha diagnostisert den berørte siden under ryggliggende hoderulletest før. Klikk på info-knappen øverst til høyre for å lære mer om denne testen.

For å starte med manøveren la pasienten ligge på behandlingsbenken i ryggleie. Noen forfattere anbefaler å rulle hodet mot den berørte siden som det første trinnet. Så for høyre øre starter vi i maksimal rotasjon til høyre. Denne posisjonen holdes deretter i 15-30 sekunder eller til nystagmus stopper. Rull deretter pasientens hode til den upåvirkede siden. Igjen, hold denne posisjonen i 15 til 30 sekunder eller til nystagmus har avtatt. Som et neste trinn, hold pasienten rullende i samme retning til pasientens hode er helt nese ned og han ligger i liggende stilling i ytterligere 15 til 30 sekunder. Noen forfattere anbefaler å avslutte manøveren her og å sette pasienten tilbake i sittende stilling ettersom rusk anatomisk flyttes. Opprinnelig fullføres rullen til 360°, slik at pasienten ruller videre over på høyre side og posisjonen holdes igjen i 15 til 30 sekunder eller til nystagmus har stoppet. Til slutt settes pasienten tilbake til sittende stilling.

Gufoni-manøveren er det andre, faktisk enklere alternativet for å behandle begge typer lateral BPPV.

For å kunne utføre Gufoni-manøveren på en vellykket måte, bør du ha diagnostisert den berørte siden under ryggliggende hoderulletest før, og du bør ha kategorisert pasientens nystagmus i enten geotropisk type – slik at en nystagmus slår mot bakken på den berørte siden – eller den apogeotropiske typen – altså en nystagmus som slår mot taket mens man tester den berørte siden. Klikk på info-knappen øverst til høyre for å lære mer om denne testen.

For å behandle den geotropiske typen – i dette tilfellet med høyre øre, ha pasienten din i sittende stilling og ta ham i rett sideliggende stilling på upåvirket venstre side i ca. 30 sekunder. Deretter dreies pasientens hode raskt mot bakken 45-60 grader og holdes i denne posisjonen i 1 til 2 minutter. Til slutt setter pasienten seg opp igjen med hodet holdt mot venstre skulder helt oppreist og kan deretter rettes opp.

For den apogeotropiske typen – i dette tilfellet høyre øre – er pasienten i sittende stilling og blir tatt i en rett sideliggende stilling på den berørte siden i ca. 30 sekunder. Fra dette tidspunktet er det to varianter av denne manøveren basert på muligheten for at rusk enten kan være på utrikulæren ELLER på kanalsiden av cupulaen. For å frigjøre rusk fra utrikulærsiden, snus pasientens hode raskt mot bakken  45–60 grader og holdes i denne posisjonen i 1–2 minutter. Til slutt setter pasienten seg opp igjen med hodet holdt mot høyre skulder helt oppreist og kan deretter rettes opp. For den andre varianten flyttes pasientens hode nesen opp 45-60 grader for å frigjøre rusk fra kanalsiden av cupulaen. Denne posisjonen holdes deretter i 1-2 minutter og pasienten settes tilbake til sittende stilling med hodet mot venstre skulder og kan rettes opp igjen når den er helt oppreist.

En metaanalyse fra Devaiah et al. (2010) viste at restriksjoner etter manøver ikke er nødvendige da de ikke har vist noen vesentlig fordel sammenlignet med ingen restriksjoner. Litteraturen viste gunstige effekter av flere behandlingsøkter for pasienter med vedvarende nystagmus etter den første manøveren.

Referanser

Bhattacharyya, N., Gubbels, S.P., Schwartz, S.R., Edlow, J.A., El‐Kashlan, H., Fife, T., … & Corrigan, M.D. (2017). Retningslinje for klinisk praksis: godartet paroksysmal posisjonsvertigo (oppdatering). Otolaryngology–Hode and Neck Surgery, 156, S1-S47.

Chan, Y. (2009). Differensialdiagnose av svimmelhet. Nåværende mening innen otolaryngologi og hode- og nakkekirurgi ,17 (3), 200-203.

Devaiah, A. K. og Andreoli, S. (2010). Postmanøverrestriksjoner i benign paroksysmal posisjonsvertigo: en individuell pasientdata-metaanalyse. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 142(2), 155-159.

Drachman, DA, & Hart, CW (1972). En tilnærming til den svimle pasienten. Nevrologi .

Hilton, M.P. og Pinder, D.K. (2014). Epley-manøveren (kanalithreposisjonering) for godartet paroksysmal posisjonsvertigo. Cochrane database med systematiske oversikter, (12).

Kerber, KA, Callaghan, BC, Telian, SA, Meurer, WJ, Skolarus, LE, Carender, W., & Burke, JF (2017). Svimmelhetssymptomtype prevalens og overlapping: en amerikansk nasjonalt representativ undersøkelse. Det amerikanske tidsskriftet for medisin ,130 (12), 1465-e1.

Kim, J.S., Oh, S.Y., Lee, S.H., Kang, J.H., Kim, D.U., Jeong, S.H., … & Kim, H.J. (2012). Randomisert klinisk studie for geotropisk horisontal kanal benign paroksysmal posisjonell vertigo. Neurology, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., & Bleach, N. (2010). Karbonmonoksidforgiftning: en uvanlig årsak til svimmelhet. Journal of Laryngology & Otology ,124 (10), 1103-1105.

McGEE, SR (1995). Svimmel pasienter: Diagnose og behandling. Western journal of medicine ,162 (1), 37.

Molnar, A. og McGee, S. (2014). Diagnostisering og behandling av svimmelhet. Medisinske klinikker ,98 (3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Selektiv serotoninreopptakshemmer antidepressiv behandlingsavbruddssyndrom: en gjennomgang av klinisk bevis og mulige mekanismer involvert. Frontiers in Pharmacology , 4, 45.