We hopen dat u genoten hebt van het blogartikel van vorige week over "Klinische parels en advies van een jonge PT aan nog jongere PT's" van Dr. Jarod Hall. Als dat zo is, bekijk dan het tweede deel van zijn artikel!
Je kunt Jarod's blog vinden op: http://drjarodhalldpt.blogspot.com
Na wat brainstormen en nadenken over de zin van het leven, kwam ik tot de conclusie dat ik in mijn eerste bericht een paar goede raadgevingen had weggelaten. Ik weet wat je denkt... "De eerste was niet zo slecht, maar het gaat altijd bergafwaarts als ze een vervolg maken!"
Hopelijk is dat niet het geval! Het volgende is een korte update van de lijst van informatie die ik wou dat ik wist/begreep toen ik begon. Mijn doel is om de informatie die ik heb geleerd van de briljante geesten in PT te nemen en door te geven zonder de jaren van strijd die er gewoonlijk tussen zitten, zodat het beroep steeds verder vooruit kan blijven gaan en het respect krijgt dat het verdient. Dus, zonder verder oponthoud, presenteer ik u deel twee van mijn lijst:
- Ik heb ontdekt dat het heel krachtig kan zijn om je patiënt te vragen wat HIJ denkt dat hij nodig heeft om beter te worden. Soms zullen ze zeggen: "Daarvoor ben ik hier, om je te zien!", wat je de ruimte geeft om je beste spel als clinicus te laten zien. Maar soms zeggen ze je: "Ik voel me hier zwak en ik denk dat ik X nodig heb" of "als ik gewoon kon uitzoeken hoe ik aan Y kon werken, weet ik dat me dat zou helpen". Dan heb je de prachtige situatie dat je de patiënt een behandeling kunt geven waarvan je zeker weet dat hij erin is getrapt, terwijl je hem tegelijkertijd andere ingrepen verkoopt waarvan je weet dat ze fysiologisch gezien het beste voor hem zijn.
- Het is gewoon niet mogelijk voor ons om super specifiek te zijn met onze mobilisaties en manipulaties zoals je op school geleerd werd, dus stop met je zorgen te maken over PPIVMs en PAIVMs. Onderzoek heeft aangetoond dat ervaren therapeuten zelfs niet met aanvaardbare betrouwbaarheid hetzelfde niveau kunnen palperen, en van manipulatietechnieken is aangetoond dat ze de kracht over verschillende wervelniveaus verspreiden en dat ze aan beide kanten caviteren. De effecten van manuele therapie zijn op basis van het huidige onderzoek waarschijnlijk veel algemener dan specifiek. Ik heb hier een bericht over dit onderwerp geschreven. Dus, zoals mijn meest recente student zei: "Verdorie, ik ben zeker blij dat je me dit verteld hebt, want nu weet ik dat ik niet gek ben dat ik me de slechtste fysiotherapeut ooit voel toen ons gevraagd werd om dit allemaal te palperen in de klas en ik het niet kon!!!"
- Gebruik zoveel mogelijk lichaamscontact met uw patiënten wanneer u manuele technieken zoals PROM op hun schouders uitvoert. Te vaak zie ik therapeuten, vooral jonge, die de arm van een patiënt vasthouden alsof het de zwengel is van een oude waterput, in plaats van dichtbij te komen en hem een veilig gevoel te geven met zijn arm in jouw handen.
Wat heeft het voor zin om PROM te doen als de patiënt zo slecht op zijn hoede is dat je niet eens in de buurt van het beschikbare eindbereik kunt komen omdat hij niet op zijn gemak is en op zijn hoede is. Gebruik zoveel mogelijk contactpunten om hen te steunen en volledig te laten ontspannen.
- Het zou waarschijnlijk een goed idee zijn om niet zoveel tijd te spenderen aan het manueel testen van elke beweging van elke patiënt die door uw deur wandelt. Ik weet dat je waarschijnlijk een hele les hebt gehad over goniometrie en MMT, maar in werkelijkheid verspil je daarmee tijd die je zou kunnen besteden aan het evalueren van de manier waarop een patiënt beweegt, het opbouwen van je therapeutische alliantie, of het voorlichten van de patiënt over zijn aandoening. Zijn er momenten waarop MMT een goed idee is? Zeker, maar over het geheel genomen, is het veel te veel verkocht....en ongelooflijk subjectief na een 3+ toch.
- Probeer het gebruik van extrinsieke cueing vs intrinsieke cueing. In plaats van een patiënt met heupadductie en femorale interne rotatie tijdens het hurken/landen te vertellen dat hij zijn knieën op één lijn moet houden, kunt u hem vertellen dat hij zijn voeten in de vloer moet zetten (externe rotatie van de heupen) of een denkbeeldige lijn in de vloer onder hem moet trekken terwijl hij hurkt. Een truc die ik verschillende malen heb toegepast en die goed werkt, is het gebruik van een spiegel en stippen op de knieën van een patiënt voor extrinsieke visuele feedback. Instrueer de patiënt om te voorkomen dat de stippen naar elkaar toe vallen. Of in het geval van een 16-jarige cheerleader met PFPS en een aanzienlijke valgusverzakking aan haar R-zijde tijdens de landing met haar cheer jumps, zou je smiley-gezichten op haar knieën kunnen gebruiken en haar zeggen dat ze die niet naar elkaar mogen laten kijken als ze landt (waar gebeurd verhaal en werkte geweldig).
- Leer wat een nocebo is, en doe je best om een situatie te vermijden waarin er een nocebo-effect is. Stop met het gebruik van woorden als hernia, uitpuilend, doorboord, versleten, gedegenereerd, enz, en vervang ze door geïrriteerd, gevoelig, en bedreigd door "x" richting. Deze vervangende woorden wekken bij de patiënt de indruk van een voorbijgaand probleem. Een probleem dat beter kan en zal worden
- Stop met mensen te vertellen dat hun kern instabiel is... De kans is groot dat dat niet zo is... Van stabilisatie van de kern is in een groot aantal studies aangetoond dat het niet beter is dan algemene oefeningen tegen lage rugpijn. Om nog maar te zwijgen van het mogelijke nocebo-effect van patiënten die zich een zwakke, wiebelige, slappe ruggengraat voorstellen. Probeer in plaats daarvan na te denken over oefeningen voor lage rugpijn in categorieën van oefeningen die de perceptie van bedreiging verminderen (herhaalde bewegingen, zenuwgeleiding, positionering), oefeningen die nieuwe bewegingen verkennen (buikligging op ellebogen, katrol, bekkenkantelingen, enz.) en oefeningen die de patiënt in beweging brengen en het systeem belasten/uitdagen (squats, deadlifts, omgekeerde hyper, rotaties met weerstand van kabels, enz.)
- Fascia is niet magisch- het is een interessant weefsel en speelt waarschijnlijk af en toe een rol bij pijn/disfunctie, maar het is zeker niet het wondermiddel dat men er de laatste jaren van gemaakt heeft.... Oh ja, en je kunt het niet loslaten zoals je zo hardnekkig geleerd is. Zelfs de "vader van de fascia" is moe geworden van alle hype en marketingtrucs eromheen.
"Ik ben zo over het woord 'fascia'. Ik heb het 40 jaar lang aangeprezen - ik werd laatst in New York zelfs de 'Vader van de Fascia' genoemd (het was vriendelijk bedoeld, maar...) - nu 'fascia' een modewoord is geworden en voor van alles en nog wat wordt gebruikt, trek ik me er in topsnelheid achteruit van terug. Fascia is natuurlijk belangrijk en mensen moeten de implicaties ervan voor de biomechanica begrijpen, maar het is geen wondermiddel, het antwoord op alle vragen, en het doet nog niet de helft van de dingen die zelfs sommige van mijn vrienden zeggen dat het doet."
-Tom Meyers (vader van fascia)
- Als een spier echt "strak" aanvoelt, is het zelden de spier die de mobiliteit beperkt. Meestal is dit gevoel van benauwdheid alleen te wijten aan een waarneming die het centrale zenuwstelsel heeft op basis van input uit de periferie. Het kan gaan om spierzwakte, verminderde neurale mobiliteit, of beschermende bewaking op basis van perceptie van dreiging, zoals hypermobiliteit van gewrichten. Verminder de dreiging of versterk het weefsel en je vermindert de waargenomen benauwdheid. Ik werk regelmatig met professionele balletdansers, die, dat kan ik u verzekeren, op geen enkele manier krap zijn. Zij komen echter regelmatig bij mij met klachten van heup-, enkel-, kuit-, nek-, enz. benauwdheid. Zij zeggen dat zij zich strak en beperkt voelen in hun bewegingen, maar zij kunnen prachtig bewegen in bewegingsbereiken waarvan de meesten van ons nooit zouden kunnen dromen. Neurale mobilisatietechnieken en het plaatsen van een spier in een verslapte positie met een stevige, maar niet pijnlijke, druk doen meestal wonderen om de waargenomen dreiging en "strakheid" waarvoor deze dansers bij mij komen, te verminderen.
- Het belangrijkste wat je kunt doen voor je geblesseerde loperpatiënt is ze een goed afgerond versterkingsprogramma te laten volgen....period...een sterker systeem kan meer kracht verdragen met minder afbraak.
- Voor hardlopers met chronische problemen zoals mediaal tibiaal stress syndroom of PFPS (nummer één en twee hardloopblessures) kan simpelweg de cue om hun paslengte te verkorten en hun cadans te verhogen een enorme impact hebben. Dit zorgt ervoor dat hun voet meer direct onder hen terechtkomt en helpt de grondreactiekrachten distaal te verminderen en de belasting proximaal te verhogen naar de grotere, sterkere spieren. Ga voor een cadans hoger dan 160 bpm.
- Bij het slaan op de voorvoet worden de krachten meer verdeeld over de voet, de enkel en de kuit, terwijl bij het slaan op de middenvoet en de achtervoet meer krachten worden overgebracht op de knie en de heup. Af en toe van slagpatroon veranderen kan goed zijn om verschillende weefsels te laten "rusten".
- Het door de patiënt gerapporteerde comfort is momenteel het beste advies dat we kunnen geven over de schoenkeuze om hardloopblessures te verminderen
- Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Verband tussen het comfort van schoeninlegzolen en antropometrische en sensorische factoren. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
- "Schoeninlegzolen met een andere vorm en van een ander materiaal die comfortabel zijn, kunnen de blessurefrequentie verlagen. De resultaten van deze studie toonden aan dat vakspecifieke kenmerken de comfortperceptie van schoeninlegzolen beïnvloeden."
- Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. Het effect van drie verschillende niveaus van schoeiselstabiliteit op pijnuitkomsten bij vrouwelijke hardlopers: een gerandomiseerde controlestudie. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
- "De bevindingen van deze studie suggereren dat onze huidige benadering, waarbij in-shoepen pronatiecontrolesystemen worden voorgeschreven op basis van het voettype, te simplistisch en mogelijk schadelijk is."
- Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Effectiviteit van het toewijzen van loopschoenen op basis van de plantaire vorm bij de basistraining van het Korps Mariniers. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
- "Deze prospectieve studie toonde aan dat het toewijzen van schoenen op basis van de vorm van het plantaire voetoppervlak weinig invloed had op blessures, zelfs na het overwegen van andere blessurerisicofactoren."
- Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. Voetpronatie is niet geassocieerd met een verhoogd blessurerisico bij beginnende hardlopers die een neutrale schoen dragen: een 1-jarige prospectieve cohortstudie. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
- "De resultaten van de huidige studie spreken de wijdverspreide overtuiging tegen dat een matige pronatie van de voet geassocieerd is met een verhoogd risico op blessures bij beginnende hardlopers die beginnen met hardlopen in een neutrale loopschoen."
- Bovendien bleek uit het incidentie-rate verschil/1000 km hardlopen dat pronators een significant lager aantal blessures/1000 km hardlopen hadden van -0,37 (-0,03 tot -0,70), p=0,03 dan neutrals.
- Volgens recent onderzoek hebben degenen die "overproneren" tijdens het hardlopen in feite een lager risico op hardloopblessures....ja, je leest het goed. Zie de bovenstaande studie in #12
- Als u geïnteresseerd bent in het werken met hardlopers, leer dan wie Chris Johnson en Tom Goom zijn en volg hen ASAP. Zeren PT en de runningphysio.
- Leg pijn uit aan een patiënt in termen van een huisalarmsysteem. Het alarm gaat af als het gevaar bespeurt, net zoals de hersenen pijn produceren als ze een bedreiging bespeuren. Bij aanhoudende pijn kan de trigger van het alarmsysteem heel gemakkelijk afgaan. In plaats van dat iemand een ruit moet inslaan om het alarm af te laten gaan, hoeft de wind alleen maar op het gras in de voortuin te blazen. In plaats van weefselbeschadiging of iets fysiek "verkeerds" dat pijn veroorzaakt, kunnen de kleinste bewegingen het alarmsysteem doen afgaan en leiden tot onnodige pijn. Deze analogie is vaak een goede ijsbreker om met patiënten dieper over pijnwetenschappen te praten.
- Om nog een stap verder te gaan met de analogie van het alarmsysteem, kan het worden gebruikt om verspreidingspijn of pijn op andere plaatsen in het lichaam te verklaren. Als u de stad uit was en uw huisalarm ging af en u was er niet om het uit te zetten, is het waarschijnlijk dat uw buren er wakker van zouden worden. Op dezelfde manier, als het alarmsysteem in het lichaam voortdurend afgaat, is het waarschijnlijk dat u "uw buren wakker maakt" en pijn gaat ervaren in een groter gebied dan het oorspronkelijke gebied, of zelfs in oude letselgebieden waar de hersenen eerder een neurotag hebben ontwikkeld om pijn op te wekken.
- Leg whiplash letsels uit aan patiënten als meerdere kleine verstuikingen in hun nek. Niets super engs om je zorgen over te maken. De meeste patiënten hebben een verstuikte enkel gehad en zijn daarvan goed genezen zonder restpijn. Vertrouwen en geruststelling over verbetering zijn belangrijker dan alles wat je in een vroeg stadium kunt doen voor een patiënt na een whiplash-letsel.
- Probeer alles wat je kunt om een patiënt binnen 3 maanden van zijn whiplash-letsel af te helpen, want degenen die na 3 maanden pijn hebben, hebben dat na 2 jaar bijna altijd nog... lang nadat het weefsel genezen is. Uit onderzoek blijkt dat tussen de 30-40% van de patiënten met whiplashletsel doorgaat met aanhoudende pijn. Deze mensen hebben onze hulp nodig en moeten DEFINITIEF onderwijs krijgen in pijnwetenschap, want u kunt er zeker van zijn dat hun zenuwstelsel is opgewonden.
- Gebaseerd op het huidige bewijsmateriaal kunnen "Triggerpoints" al dan niet bestaan (veel waarschijnlijker is dat het niet bestaat...tenminste in de traditionele definitie) dus stop met het uitleggen aan je patiënten dat ze allemaal een miljoen triggerpoints hebben. Zelfs de bedenkers, Travell en Simons, konden het niet eens worden over de lokatie van de triggerpoints met een nauwkeurigheid die dichter ligt dan een interbeoordelaarsfout van 3,3-6,6 cm. Ik zeg niet ronduit dat er op dit moment niet zoiets bestaat als een triggerpoint, maar ik zeg wel dat als het bestaat, het niet zo duidelijk is als de basisuitleg die ons is geleerd. Als het al bestaat, heeft het waarschijnlijk veel meer te maken met een soort PNS en/of CNS sensitisatie als gevolg van dreigingsperceptie die leidt tot lokale neurofysiologische veranderingen in een bepaalde groep van perifere zenuwen. Daarom, ALS (en dit is een grote als) needling meer werkt dan een sterke placebo, is specifieke naaldplaatsing in een triggerpoint waarschijnlijk niet nodig. Als er al effecten van needling zijn, gaat het waarschijnlijk veel meer om een globale verandering in het zenuwstelsel dan om een gelokaliseerde neuromusculaire verbinding. (Dit is een persoonlijke mening die gebaseerd is op mijn huidige kennis van de literatuur. Voel je vrij om het er niet mee eens te zijn!)
- Daag uw patiënten uit, vooral uw oudere patiënten. Trap niet in de gele theraband val! Hun systemen kunnen zich nog steeds aanpassen en zij zouden u kunnen verrassen met wat zij kunnen doen. Beter nog, ze kunnen zichzelf verrassen!
- Als je naam wilt maken in je gemeenschap, wees dan anders. Wees niet de oude vermoeide PT die op automatische piloot gaat. Wees anders door je patiënten voor te lichten. Educatie zorgt ervoor dat patiënten investeren in hun revalidatie, begrijpen waarom ze doen wat u hebt geadviseerd, en een reden hebben om oefeningen te doen. Dit leidt tot betere verbeteringen en meer doorverwijzingen. Woorden gaan sneller dan je denkt.
- Dit kan een aantal mensen op stang jagen, maar ik raad u sterk aan uw best te doen om gezond te zijn en een relatief goede conditie te hebben. Nu heb ik het niet over je Arnold opdoen of zo, maar uit onderzoek blijkt dat het minder dan een seconde duurt voordat mensen hun eerste indruk van je krijgen op basis van je uiterlijk. Interessant is ook dat blijkt dat het verrassend moeilijk is de onmiddellijke conclusie die is getrokken, te wijzigen. Het kan voor een patiënt veel gemakkelijker zijn om in te stemmen met de oefeningen die u voorschrijft, als blijkt dat u het een en ander over oefening weet en gemakkelijk kunt uitvoeren wat u van hem vraagt. Dezelfde vooronderstelling wordt geïllustreerd wanneer iedereen naar de gespierde man in de sportschool met fenomenale genetica gaat voor trainingsadvies, terwijl hij misschien niet half zoveel weet als de magere man in de hoek die zich uit de naad werkt. Het is weer te zien wanneer beroemdheden gezondheidsadvies geven. Jenny McCarthy= 'nuff said. Alleen omdat ze er goed uitzien en het publiek op hen gericht is, nemen mensen wat ze zeggen als evangelie. Jammer genoeg kunt u uw patiënten misschien gemakkelijker bereiken als u er zo uitziet.
- Er is geen lijst van inherent "slechte" oefeningen. Er zijn bepaalde oefeningen die bepaalde mensen beter niet kunnen doen wegens blessures, gebrek aan mobiliteit om de oefening uit te voeren, anatomische afwijkingen, of slechte controle tijdens de oefening. Maar omdat een oefening slecht is voor één of enkele mensen, betekent dat nog niet dat ze voor iedereen slecht is. Het lichaam is een dynamisch systeem dat zich in de loop van de tijd geleidelijk aanpast aan een veilige, progressieve overbelasting. Deadlifts zijn niet slecht, diep squatten is niet slecht, de shoulder press is niet slecht, crunches zijn niet slecht, good mornings scheuren je rug niet in tweeën, en knee extensions zijn niet slecht. Ze hebben alleen de nodige mobiliteit, controle, en progressieve belasting nodig.
- Stop met je patiënten allerlei oefeningen te laten doen op een omgekeerde Bosu. Het verhoogt de EMG niet en heeft geen specificiteit om over te dragen op iets "functioneels" in het leven. Die oude regel van specificiteit van training is nog steeds erg belangrijk. Bouw kracht op en oefen de eigenlijke vaardigheid om de prestaties te verbeteren.
- Bij de terugkeer van een atleet in de sport na een ACL-reconstructie is een enkel been hop of Ybalance niet specifiek genoeg om alleen te doen. Atleten worden moe en vermoeidheid leidt tot het afbreken van de controle. Vermoei ze om een spelsituatie te simuleren en test ze dan om een beter beeld te krijgen van hoe ze er in werkelijkheid uitzien na hun terugkeer in de sport.
- Hang je hoed niet op aan de VBI positiebepaling om je comfortabel te voelen en alsof je een vakje hebt aangevinkt bij een cervicale patiënt. De VBI-positiebepaling is op zijn best middelmatig en kan de wervelslagader zelfs meer belasten dan HVLAT. Een degelijke anamnese van de symptomen en een hartanamnese zijn veel belangrijker bij het onderzoek van de halswervelkolom vóór interventie.
- Als je geïnteresseerd bent in kracht en conditie leer dan wie Brad Schoenfeld, Bret Contreras, Andrew Vigotsky, en Chris Beardsley zijn.
- Als je geïnteresseerd bent in voeding zoek dan Alan Aragon, James Fell, en Spencer Nadolsky
- Tot slot moedig ik u ten zeerste aan om goed bier te leren drinken. Iedereen weet dat alle goede PT's van ambachtelijk bier houden... en je weet wel, netwerken en zo.
Nogmaals bedankt voor het lezen! Ik zou graag de feedback van mensen over deze "parels" horen.
-Jarod Hall, PT, DPT, CSCS
