Inleiding

Niet veel SR's hebben prognostische factoren onderzocht voor patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten (PROM) en lichamelijke activiteitsniveaus op lange termijn. Bovendien zijn ze meestal van slechte kwaliteit, omdat er vaak geen methodologische kwaliteit of risico van vertekening wordt beoordeeld. Tot nu toe lag de nadruk op patiënten na een voorste kruisbandreconstructie (ACLR) en blijven prognostische factoren bij patiënten die alleen met revalidatie worden behandeld onbekend. Daarom beoordeelden de auteurs prognostische factoren voor PROMs en fysieke activiteit bij patiënten na ACL-letsel of ACLR en verschillen in prognostische factoren tussen mensen die behandeld werden met ACLR en degenen die alleen revalidatie kregen.

Methoden

Een systematische review omvatte prospectieve cohorten en gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT's) die rapporteerden over prognostische factoren voor PROMs of fysieke activiteit bij volwassenen en adolescenten (>13j) met een ACL-ruptuur die ACLR of revalidatie ondergingen. De uitkomst van de follow-up varieerde van 2 tot 10 jaar.

Tot de PROMs die in aanmerking kwamen behoorden de IKDC-SKF, de KOS-ADLS en de KOOS (met subschalen: pijn, andere symptomen, functie in het dagelijks leven (ADL), functie in sport en recreatie (S/R), en kniegerelateerde levenskwaliteit (QoL)). Alle metingen die het type en het niveau van lichamelijke activiteit weergeven, kwamen in aanmerking.

Resultaten

• Prognostische factoren voor PROMs bij patiënten behandeld met ACLR

Bewijs van matige kwaliteit: concomitante meniscusletsels waren voorspellend voor twee jaar patiëntgerapporteerd ACLR-falen en slechtere vijf- en zes-jaars KOOS S/R en QoL. Er werd een gemiddeld verschil van 10-14,4 punten voor KOOS S/R en 8,9 punten voor KOOS QoL gezien tussen degenen met en zonder gelijktijdig meniscusletsel.

Bewijs van matige kwaliteit: concomitante kraakbeenletsels (met name laesies door de volledige dikte) waren prognostisch voor de vijfjarige KOOS (alle subschalen). Er werd een gemiddeld verschil van 8,1 punten voor KOOS S/R en 8-2,3 punten voor KOOS QoL waargenomen tussen degenen met en zonder gelijktijdig kraakbeenletsel. De afwezigheid van concomitant kraakbeenletsel voorspelde tweejarig door de patiënt gerapporteerd succes (KOOS4 >80e percentiel), terwijl het hebben van een concomitant kraakbeenletsel mislukking voorspelde.

Voor prognostische factoren voor fysieke activiteit bij patiënten behandeld met ACLR en prognostische factoren voor PROMs en fysieke activiteit bij patiënten behandeld met alleen revalidatie werd alleen bewijs van lage en zeer lage kwaliteit gevonden.

• Verschillen in prognostische factoren tussen behandelingsgroepen

Eén studie met een laag risico op vertekening onderzocht verschillen in prognostische factoren bij patiënten die werden behandeld met ACLR of alleen revalidatie. Zij concludeerden dat ACL-geïnfecteerde patiënten met een gelijktijdig meniscusletsel en slechtere baseline KOOS-symptomen, S/R, en QoL, het meeste baat kunnen hebben bij oefentherapie alvorens te kiezen voor behandelingsopties. Deze bevinding moet verder worden bevestigd.

Questions and thoughts

Volledige ACL-scheuren en gelijktijdige meniscus- en kraakbeenletsels waren prognostische factoren van matige kwaliteit voor slechtere PROMs 2 tot 10 jaar na ACLR. Maar alleen voor KOOS S/R was het gemiddelde verschil (10-14,4 punten) tussen degenen met en zonder meniscusletsel klinisch relevant, aangezien de minimaal belangrijke verandering (MIC) 12,1 (95% CI) bedraagt: 9,3 tot 14,8) punten. Het gemiddelde verschil voor gelijktijdig kraakbeenletsel lag onder de MIC en was dus klinisch niet relevant. 

Talk nerdy to me

De sterke punten van dit artikel zijn de prospectief geregistreerde opzet met prospectieve cohorten en RCT's met gegevens die zijn geanalyseerd door middel van regressieanalyses. Drie veelgebruikte PROM's en alle soorten lichaamsbeweging werden opgenomen als potentiële uitkomsten. Er werd gezocht vanaf het begin van de database en er werden aanvullende zoekopdrachten via referentielijsten en Google Scholar uitgevoerd om zoveel mogelijk in aanmerking komende studies op te nemen. Twee onafhankelijke beoordelaars controleerden de geschiktheid en voerden de gegevensextractie uit met behulp van gekalibreerde gegevensextractieformulieren. Het risico van vertekening werd beoordeeld met behulp van het QUIPS-instrument door drie onafhankelijke beoordelaars. Er werden geen studies uitgesloten op basis van kwaliteit, maar alleen studies met een laag of matig risico op vertekening werden gebruikt om de gegevens te synthetiseren. De GRADE-benadering werd gebruikt om de kwaliteit van het bewijs voor de prognostische factoren te beoordelen.

Enkele zwakke punten zijn het gebruik van een taalfilter. EMBASE werd niet doorzocht op mogelijk in aanmerking komende studies. De aanvullende zoekactie in Google Scholar bekeek alleen de eerste 100 relevante publicaties in plaats van alle relevante publicaties. De auteurs stellen dat hun review een hoge methodologische kwaliteit heeft, wat klopt gezien de systematische aanpak, maar er werd slecht gescoord op de QUIPS domeinen "study confounding" en "analyzing and reporting" en 60% van de geïncludeerde studies werd beoordeeld als met een hoog risico op vertekening. De auteurs namen etiologische studies op, die meer geschikt zijn om causale verbanden te onderzoeken dan om prognostisch bewijs te vinden. De auteurs erkennen hierbij dat het onduidelijk was of de schattingen van deze studies waren gecorrigeerd voor relevante confounders, wat bij etiologische ontwerpen wel zou moeten gebeuren. In de studie ontbrak ook een beoordeling van de heterogeniteit of de robuustheid van de bevindingen.

Een belangrijk aspect om op te merken is dat, ondanks de conclusie van het artikel, de verschillen tussen ACL gescheurde patiënten met en zonder gelijktijdig kraakbeenletsel niet klinisch relevant waren.

Take home messages

Volledige ACL-scheuren en gelijktijdige meniscus-, maar niet gelijktijdige kraakbeenletsels zijn matige prognostische factoren die leiden tot slechtere klinisch belangrijke verschillen in kniefunctie bij sport en recreatie op 2 tot 10 jaar na de ACLR. Aangezien gelijktijdig meniscusletsel kan leiden tot de ontwikkeling van osteoartritis (OA), adviseren de auteurs het gebruik van OA-preventieve strategieën (behoud van een gezond lichaamsgewicht en training van de kniestrekkerspieren) bij deze patiënten.

Referentie

Pedersen, M., Johnson, J. L., Grindem, H., Magnusson, K., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2020). Meniscus- of kraakbeenletsel ten tijde van een voorste kruisbandscheur is geassocieerd met een slechtere prognose voor patiënt-gerapporteerde uitkomst 2 tot 10 jaar na voorste kruisbandletsel: een systematische review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(9), 490-502.