Inleiding

Als je een jong, actief individu bent en een traumatische meniscusscheur oploopt, is de kans groot dat je een arthroscopische operatie krijgt aangeboden. Meestal wordt een gedeeltelijke meniscectomie uitgevoerd. Er wordt aangenomen dat een operatie nodig is bij jonge atleten, maar het is nooit bevestigd in kwalitatief hoogstaande onderzoeken dat artroscopische gedeeltelijke meniscectomie de voorkeursoptie is. Aangezien er geen schaarste is op dit gebied van onderzoek bij patiënten van middelbare leeftijd en oudere patiënten, wordt de overreding om geen meniscectomie te ondergaan duidelijk uiteengezet in richtlijnen voor deze patiëntengroep. Toch kan deze aanbeveling niet zomaar worden uitgebreid naar andere domeinen. Dit, samen met de overtuiging dat chirurgie noodzakelijk is voor jonge actieve mensen, rechtvaardigt waarom deze RCT gericht was op het onderzoeken van artroscopische gedeeltelijke meniscuscectomie versus fysiotherapie voor traumatische meniscusscheuren in deze populatie.

Methoden

Een multicentrische gerandomiseerde gecontroleerde trial werd uitgevoerd tussen 2014-2018 in 8 ziekenhuizen in Nederland. Na verwijzing werden patiënten in de leeftijd van 18-45 jaar met een recent knietrauma (voorafgaande 6 maanden) gerekruteerd uit poliklinieken. Alleen volledige meniscusscheuren, waarbij MRI signaalveranderingen laat zien die het articulaire oppervlak bereiken (graad 3), werden geïncludeerd.

Met een gestratificeerd randomisatieproces werden deelnemers toegewezen aan de artroscopische gedeeltelijke meniscectomie of fysiotherapie voor traumatische meniscusrupturen. Patiënten in de artroscopiegroep werden binnen 6 weken na hun randomisatie behandeld, maar of dit ook gold voor de fysiotherapiegroep werd niet gespecificeerd.

Niet alle patiënten die de artroscopische gedeeltelijke meniscectomie ondergingen, werden postoperatief doorverwezen naar fysiotherapie, maar ze mochten dit wel. Na de artroscopie werden de patiënten behandeld volgens de routinematige klinische praktijk en de Nederlandse nationale richtlijnen. Patiënten die werden gerandomiseerd naar de fysiotherapiegroep namen deel aan een gestandaardiseerd programma dat minstens 3 maanden duurde en waarbij de focus lag op het verminderen van knie-effusie, het optimaliseren van het bewegingsbereik en het stimuleren van activiteiten en sportdeelname. Naast de sessies onder begeleiding werd ook een oefenprogramma voor thuis gegeven.

De beoordeelde uitkomsten waren de IKDC-score over 2 jaar, die de perceptie van de symptomen, de kniefunctie en het vermogen van de patiënt om aan sport te doen meet. De score loopt van 0-100, waarbij 100 staat voor een optimale score.

Resultaten

In totaal werden honderd patiënten gerandomiseerd naar artroscopie of fysiotherapie voor traumatische meniscusrupturen, respectievelijk 49 en 51 in elke groep. Gegevens van 91% waren beschikbaar om te analyseren bij follow-up. In totaal kregen zes patiënten (12%) van de artroscopische partiële meniscectomiegroep geen chirurgische behandeling en bij vier patiënten (8%) van de chirurgische groep besloot de chirurg tijdens de operatie om een meniscusreparatie uit te voeren in plaats van een partiële meniscectomie, op basis van de artroscopische bevindingen.

In de fysiotherapiegroep werd een mediaan van 8,5 fysiotherapiesessies per patiënt geregistreerd, terwijl twintig patiënten in de chirurgiegroep (42%) minstens één sessie in de eerste 3 maanden hadden, met een mediaan van 5,0 sessies.

Eenentwintig patiënten (41%) van de fysiotherapiegroep ondergingen een uitgestelde artroscopische partiële meniscectomie tijdens de follow-up periode in overleg met de orthopedisch chirurg, vanwege aanhoudende klachten. De tijd tussen randomisatie en uitgestelde artroscopische gedeeltelijke meniscectomie varieerde van 3 tot 21 maanden met een mediane duur van 5,5 maanden.

Na 24 maanden toonde het IKDC geen significant verschil tussen de artroscopische partiële meniscectomie en de fysiotherapiegroep. Beide groepen verbeterden met bijna 30 punten op de IKDC, wat het minimaal belangrijke verschil van 13,9 punten overschreed. Hetzelfde gold voor de secundaire uitkomsten, ook hier was er geen verschil tussen de artroscopie- en fysiotherapiegroepen.

Questions and thoughts

In geen van de groepen werd een maximale IKDC score behaald. Hieruit kunnen we concluderen dat er nog ruimte is voor verbetering met meer gerichte revalidatie. Misschien als de fysiotherapiesessies vaker hadden plaatsgevonden. Zoals je eerder hebt gelezen, werd in de fysiotherapiegroep een mediaan van 8,5 sessies gehouden over een periode van 3 maanden. Dit is minder dan 3 per maand en kan onvoldoende zijn geweest. Natuurlijk werd het programma aangevuld met een thuisoefenprogramma, maar noch de naleving noch de naleving van het programma werd gemeten (of vermeld). Daarom kan de trainingsdosis niet worden geëvalueerd en dit laat ons achter met een aantal onbeantwoorde vragen. Ook wat betreft het afstemmen van het programma op het individu. Hoewel de auteurs vermeldden dat het fysiotherapieprogramma gestandaardiseerd was, werd het geïndividualiseerd op basis van het functionele niveau en de kniestatus van de patiënt. De auteurs gaven echter niet meer details over hoe dit op maat gemaakt werd.

Patiënten met een geblokkeerde knie of met een gelijktijdige ruptuur van de achterste of voorste kruisband en radiografische tekenen van OA (Kellgren Lawrence graad 2 of hoger) werden uitgesloten van het onderzoek. Dit is eigenlijk een goede zaak, omdat de onderzoekers zo een homogene groep konden samenstellen om beide behandelingsopties te vergelijken. Omgekeerd kunnen patiënten in de praktijk meer ervaren dan alleen een meniscusscheur en daarom is de generalisatie van deze resultaten beperkt. Ook werden meniscale scheuren die geschikt waren voor hechting op basis van MRI-bevindingen uitgesloten, wat een goede keuze is van de auteurs omdat het sparen van de meniscus belangrijk lijkt om vroegtijdige degeneratieve veranderingen te voorkomen. Aan de andere kant kunnen patiënten kleine kraakbeenbeschadigingen hebben die gepaard gaan met de meniscusscheur en die niet te zien zijn op de MRI.

Meer dan een derde van de geïncludeerde patiënten waren competitieve of topatleten met een Tegner-score van minstens 8, wat deelname aan competitieve sporten met een hoge intensiteit betekent, zoals hockey, squash, alpineskiën, voetbal, enz. Dit is vooral belangrijk omdat deze patiënten vaak als eerste arthroscopisch worden behandeld, omdat men denkt dat dit hun kansen vergroot om terug te keren naar hun vroegere niveau van sportparticipatie. Het lijkt dus niet nodig om topsporters onmiddellijk artroscopisch te behandelen! Toch kan bij topsporters de drang om zo snel mogelijk terug te keren naar het hoogste niveau erg groot zijn. De IKDC bereikte in geen van de groepen maximale waarden, maar evolueerde in de tijd op vergelijkbare wijze. Dus misschien kan ook bij topsporters een hoger gedoseerde fysiotherapie voor traumatische meniscustranen helpen?

Talk nerdy to me

Veel deelnemers stapten over van de fysiotherapiegroep waarin ze waren ingedeeld naar artroscopie. Eenentwintig in totaal! Daarom is het interessant om de intention-to-treat analyse te vergelijken met de as-treated analyse. Beide analyses laten geen verschillen zien (zoals je kunt zien in de onderliggende grafieken, die naast elkaar worden gepresenteerd), dus we kunnen concluderen dat de cross-over van deelnemers aan de operatie geen invloed had op het primaire resultaat.

Of de patiënt nu artroscopische meniscectomie onderging of fysiotherapie kreeg voor traumatische meniscusrupturen, de IKDC-score na 2 jaar bereikte hetzelfde niveau. Ook bij degenen die noch artroscopie noch fysiotherapie kregen (5 deelnemers), en zelfs bij degenen die overstapten van de fysiotherapie- naar de artroscopiegroep (uitgestelde artroscopie, 21 patiënten). Dit is heel opmerkelijk en suggereert dat er mogelijk een veel grotere verbetering had kunnen worden bereikt. Wie weet, als de fysiotherapie beter gedoseerd zou zijn...

Take home messages

Het is belangrijk om op te merken dat de meniscusscheuren die hier werden bestudeerd allemaal volledige scheuren graad 3 waren en dat patiënten met geblokkeerde knieklachten werden uitgesloten. Op dit moment kunnen deze resultaten dus alleen geëxtrapoleerd worden naar graad 3 meniscusscheuren zonder gewrichtsblokkadesymptomen. Er werd geen verschil gezien tussen artroscopie of fysiotherapie voor traumatische meniscusrupturen, zelfs niet in deze steekproef waar een derde van de deelnemers een Tegner-score van 8 of meer had, wat betekent dat ze op baseline aan topsport deden. Een kanttekening is dat de gemiddelde Tegner-score in beide groepen met 1 punt daalde bij de 24-maanden follow-up. Opnieuw een bevestiging van het potentieel om het in toekomstige tests beter te doen!

Referentie

van der Graaff SJA, Eijgenraam SM, Meuffels DE, van Es EM, Verhaar JAN, Hofstee DJ, Auw Yang KG, Noorduyn JCA, van Arkel ERA, van den Brand ICJB, Janssen RPA, Liu WY, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M. Arthroscopic partial meniscectomy versus physical therapy for traumatic meniscal tears in a young study population: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2022 Jun 8:bjsports-2021-105059. doi: 10.1136/bjsports-2021-105059. Epub vooruit gedrukt. PMID: 35676079. 

Andere van onze relevante onderzoeksoverzichten

https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/

Beschadiging van meniscus of kraakbeen op het moment van de ACL-scheur is geassocieerd met een slechtere prognose na 2 tot 10 jaar

Bijkomende referenties

Beaufils P, Pujol N. Behandeling van traumatische meniscusscheuren en degeneratieve meniscusletsels. Red de meniscus. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348. 

Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Management van traumatische meniscusscheuren: de ESSKA meniscusconsensus van 2019. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28:1177-94.