Inleiding

Het carpale tunnelsyndroom is een veelvoorkomend perifeer zenuwbeknellingsyndroom van de bovenste ledematen en wordt vaak (verkeerd) aangezien voor cervicale radiculopathie. Conservatieve opties zijn onder andere nachtspalken en fysiotherapie voor milde tot matige gevallen van de aandoening. De praktijkrichtlijn van Erickson et al. (2019) die we hier behandelen, gaat niet in op acupunctuur bij de behandeling van carpaal tunnel syndroom, in tegenstelling tot het huidige artikel. Laten we eens kijken wat de conclusies waren met betrekking tot acupunctuur in combinatie met fysiotherapie voor carpaal tunnel syndroom versus fysiotherapie alleen.

Methoden

Deze prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie omvatte deelnemers van 26 tot 62 jaar die gediagnosticeerd waren met mild tot matig carpaal tunnel syndroom. De diagnose werd vastgesteld op basis van de volgende bevindingen:

1. Pijnernst van minstens 4 op een Visual Analog Scale (VAS) van 0-10.
2. Klinische tekenen van carpaletunnelsyndroom, waaronder gevoelloosheid, tintelingen en pijn in de mediane zenuwverdeling, nachtelijke paresthesie en positieve Phalen- en Tineltests. Ernstige gevallen van carpaal tunnel syndroom (inclusief permanente gevoelloosheid of pijn, peesatrofie) en gevallen van sensorische of motorische stoornissen in de radiale en ulnaire zenuw werden echter uitgesloten.
3. De symptomen moesten langer dan vier weken aanhouden, dus gevallen van acuut carpaal tunnel syndroom werden ook uitgesloten.

De deelnemers werden willekeurig verdeeld over twee groepen: alleen fysiotherapie en fysiotherapie plus acupunctuur, met 20 patiënten in elke groep.

Interventies

Groep Fysiotherapie:

Deelnemers kregen tien sessies fysiotherapie voor carpaal tunnel syndroom gedurende 4 weken, uitgevoerd in drie fasen.

Fase I (4 sessies): Rektechnieken

• Tractie van het dwarsligament
• Palm Fascia Strekken
• Manuele druk op lumbale spieren
• Verlenging thenar radiale abductie
• Opponens Rol Manoeuvre
• Manoeuvre met spandraad (GW)
• Combinatiemanoeuvres
• Techniek met bedieningsondersteuning

Fase II (3 sessies): Glijoefeningen voor pezen

• Van Haak-greep in extensie tot Polsflexie met ontspannen vingers
• De buigspieren van de pols rekken
• Actieve en stevige vuistbewegingen
• Haak grijp oefening
• Halve vuist oefening
• Volledige vuistoefening
• Buigen en strekken van elke vinger afzonderlijk

Fase III (3 sessies):

• Neurale glijtechnieken: De therapeut voerde schouderdepressie, schouderabductie, externe rotatie en elleboogverlenging uit om de beweeglijkheid van de nervus medianus te verbeteren.
• Proximale en distale glijmobilisatie: Flexie en extensie van de pols en elleboog met hoge amplitude om zenuwbanen te mobiliseren.

Fysiotherapie Plus Acupunctuur Groep:

• Naast fysiotherapie kregen de deelnemers tijdens elke fysiotherapiesessie acupunctuursessies van 30 minuten.
• De acupunctuurpunten waren onder andere Tai Yin, Hegu, ASHI en Neiguan, waarbij steriele naalden werden gebruikt die werden gemanipuleerd door middel van draaiende en hef-duwende methodes en 30 minuten werden achtergelaten.

Uitkomstmaten

• Pijn: Beoordeeld met behulp van een Visual Analog Scale (VAS) variërend van 0 (geen pijn) tot 10 (ergste pijn).
• Handicap: Geëvalueerd met de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) en de Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH) vragenlijst.BCTQ bevat een schaal voor de ernst van de symptomen en een schaal voor activiteiten van het dagelijks leven.Quick-DASH meet beperkingen van de bovenste ledematen, met een score van 0 (geen beperking) tot 100 (volledig gehandicapt).
• Gripsterkte: Gemeten met een dynamometer, waarbij de gemiddelde kracht van drie herhalingen werd geregistreerd.
• Globale beoordeling van verandering (GRC): Patiënten beoordeelden veranderingen in hun gezondheidsstatus op een schaal van -5 (helemaal slechter) tot +5 (helemaal beter).

Resultaten

Veertig patiënten werden geïncludeerd en gelijk gerandomiseerd naar de groepen. Op twee na waren alle deelnemers vrouw. De groepen waren bij aanvang vergelijkbaar.

De ANOVA resulteerde in een significante interactie van groep en tijd voor pijn en invaliditeit.

Vervolgens gaven de auteurs aan dat, bij gelijke uitgangsmetingen, er bij de posttest een significant verschil was tussen de fysiotherapiegroep en de fysiotherapie plus acupunctuurgroep.

Beide groepen vertoonden na verloop van tijd een statistisch significante verbetering.

• Op de basislijn had de interventiegroep een VAS-score van 4,95 en op de nameting was dit gedaald naar 1,75. In de controlegroep ging de score van 4,75 naar 2,75. Het verschil tussen de groepen is echter slechts 1, en dus niet klinisch relevant.
• Er werden geen verschillen gevonden in de BCTQ-score.
• De Quick-DASH scores waren in het voordeel van de interventiegroep met een statistisch significant verschil tussen de groepen van 10,22 bij de follow-up.

Questions and thoughts

Hoe moeten we deze bevindingen bekijken als we bedenken dat acupunctuur wordt beschouwd als een alternatieve behandelmethode? Dimitrova et al. (2017) gaven aan dat de meerderheid van de in hun meta-analyse opgenomen RCT's de effectiviteit van acupunctuur voor carpaal tunnel syndroom bevestigde. Dit onderzoek werd echter gepubliceerd in het Journal of Alternative and Complementary Medicine. Als we in plaats daarvan kijken naar de Cochrane Review van Choi et al. (2018) concludeerden de auteurs dat: "Acupunctuur en laseracupunctuur hebben op korte termijn mogelijk weinig of geen effect op de symptomen van CTS in vergelijking met placebo of schijnacupunctuur. Het is onzeker of acupunctuur en aanverwante interventies meer of minder effectief zijn in het verlichten van symptomen van CTS dan corticosteroïde zenuwblokkades, orale corticosteroïden, vitamine B12, ibuprofen, spalken, of wanneer toegevoegd aan NSAID's plus vitaminen, aangezien de zekerheid van conclusies uit het bewijs laag of zeer laag is en het meeste bewijs van korte duur is. De geïncludeerde studies omvatten verschillende interventies, hadden verschillende designs, een beperkte etnische diversiteit en klinische heterogeniteit. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) van hoge kwaliteit zijn nodig om de effecten van acupunctuur en aanverwante interventies op symptomen van CTS nauwkeurig te beoordelen".

Deze studie droeg inderdaad bij aan de behoefte om meer rigoureus uitgevoerde RCT's aan de bestaande literatuur toe te voegen. Omdat er echter geen echte controlegroep is, kunnen er op basis van dit onderzoek alleen nog geen definitieve conclusies worden getrokken. Als je bedenkt dat de interventiegroep 30 minuten extra behandeltijd per sessie kreeg, onder toezicht van een getrainde clinicus, en een ontspannende passieve interventie ontving bovenop de "standaard" fysiotherapie, kun je zien dat placebo-effecten en ontspanningseffecten een rol kunnen spelen.

Voor nu, met de nadruk op bewezen interventies en aanbevelingen, stel ik voor dat we vasthouden aan de klinische praktijkrichtlijn van Erickson et al. (2019) waarin acupunctuur voor carpaal tunnel syndroom niet eens wordt overwogen.

Talk nerdy to me

Ondanks het ontbreken van een echte controlegroep was de RCT goed opgezet en uitgevoerd. De auteurs slaagden er niet in het vereiste aantal deelnemers op te nemen, aangezien er 46 nodig waren terwijl er slechts 40 werden opgenomen. Er waren geen drop-outs en iedereen voltooide alle studieprocedures. De beoordelaars waren geblindeerd voor de interventiegroepen en de fysiotherapeut die de interventie uitvoerde was geblindeerd voor de beoordeling.

Bij de primaire uitkomst pijnintensiteit werd een verschil van 1 punt tussen de groepen waargenomen. Dit is in geen geval klinisch relevant en daarom moeten we afzien van het interpreteren van het statistisch significante verschil.

De auteurs geven aan dat de verbeteringen in de Quick-DASH het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID) van 15,91 punten overschreden. Dit is echter niet waar, aangezien het verschil tussen de groepen slechts 10,22 punten was. Als je kijkt naar de verbetering binnen de groep, dan is het verschil tussen voor en na inderdaad groter dan de MCID in de interventiegroep. Maar daar gaat een RCT niet over.

Er werden geen verschillen in grijpkracht waargenomen. De auteurs stelden dat dit te wijten zou kunnen zijn aan de milde tot matige graden van carpaal tunnel syndroom waarbij de kracht waarschijnlijk minder beïnvloed zou kunnen worden. Maar aangezien het onderzoek geen krachttraining omvatte, vraag ik me af waarom grijpkracht überhaupt een uitkomstmaat was.

Een belangrijke vraag bij het evalueren van RCT's is: Werden de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld? In het geval van dit onderzoek kunnen we aannemen dat dit niet het geval was, omdat de interventiegroep 30 minuten meer begeleide behandeltijd kreeg voor elke sessie.

Take home messages

Dit onderzoek concludeert dat fysiotherapie voor carpaletunnelsyndroom in combinatie met acupunctuur een effectievere behandelingsaanpak biedt dan fysiotherapie alleen, met name wat betreft het verminderen van pijn en invaliditeit. Toch zijn de verschillen tussen de groepen niet klinisch relevant, omdat ze de MCID niet overschrijden. Daarom kan er geen bewijs worden geleverd voor het toevoegen van acupunctuur.

Referentie

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Effectiviteit van fysiotherapie plus acupunctuur vergeleken met fysiotherapie alleen op pijn, invaliditeit en grijpkracht bij mensen met carpaal tunnel syndroom: Een gerandomiseerde klinische studie. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37330796.