Inleiding

Als fysiotherapeuten krijgen we veel doorverwijzingen van patiënten met rugpijn. De meeste zijn niet-specifiek, maar in sommige gevallen kan er sprake zijn van een specifieke pathologie. Schijfhernia's komen meestal voor in de lendenwervelkolom en kunnen gepaard gaan met neurologische symptomen die uitstralen naar het been. Dit beperkt het vermogen van de persoon om deel te nemen aan dagelijkse en werkgerelateerde activiteiten. Om dit tegen te gaan wordt vaak fysiotherapie voorgeschreven. Er zijn veel opties beschikbaar voor patiënten met een discushernia, waaronder motorische controleoefeningen. Het doel van motorische controleoefeningen is het activeren van de stabiliserende spieren van de wervelkolom om de belasting van de lumbale wervelkolom te optimaliseren. De diepe rompspieren zoals de multifidus, transversus abdominis en bekkenbodemspieren worden aangesproken. Oefeningen voor motorische controle zijn onderzocht bij lage rugpijn, maar tot op heden zijn er geen meta-analyses uitgevoerd om deze oefeningen te onderzoeken bij patiënten met een lumbale discushernia.

Methode

Deze studie onderzocht de effectiviteit van motorische controleoefeningen in vergelijking met andere veelgebruikte interventies zoals interventies onder leiding van een fysiotherapeut, chirurgie en placebo/shambehandeling bij patiënten met symptomatische lumbale discushernia. Er werd een systematische review uitgevoerd van klinische onderzoeken waarin motorische controleoefeningen werden vergeleken met andere veelgebruikte interventies zoals algemene oefeningen, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), chirurgie, placebo/sham, minimalistische of geen interventie. De doelpopulatie bestond uit volwassenen met referred leg pain (met of zonder lage rugpijn) veroorzaakt door een lumbale discushernia. Alleen echte herniaties kwamen in aanmerking voor dit onderzoek, discusbulten werden dus niet meegenomen. De effectiviteit van de motorische controleoefeningen werd bestudeerd voor de uitkomsten pijn en functionele status.

De resultaten van dit onderzoek werden uitgedrukt als gemiddelde en standaardgemiddelde verschillen voor respectievelijk pijn en functionele status. Minimaal belangrijke verschillen werden gedefinieerd als een gemiddeld verschil van 15 voor pijn en 10 voor functionele status. Een negatieve effectgrootte geeft aan dat MCT gunstiger is dan een vergelijkende therapie, wat betekent dat deelnemers minder pijn of minder functionele beperkingen hebben.

Resultaten

Er werden zestien onderzoeken opgenomen in de meta-analyse, waarbij in totaal 861 patiënten werden onderzocht over een periode van mediaan 10 maanden. De leeftijd van de deelnemers varieerde tussen 29-65 jaar en de gemiddelde leeftijd was 54,38 (+/-9,81) jaar.

De resultaten werden onderverdeeld in deelnemers die een chirurgische ingreep hadden ondergaan en deelnemers die dat niet hadden gedaan. Rekening houdend met pijnvermindering bij patiënten die geopereerd werden en motorische controle oefeningen deden, konden pijnniveaus op korte termijn verbeteren in vergelijking met andere vormen van oefening (MD -8,40 (95% CI -13,15 tot -3,66)), maar dit effect was niet overtuigend op middellange en lange termijn (middellange termijn MD -9,92 (-19,09 tot -0,76); lange termijn MD -4,00 (-14,49 tot 6,49)). De resultaten voor de middellange termijn zijn echter significant. Oefeningen voor motorische controle waren niet beter dan andere interventies onder leiding van een fysiotherapeut op de middellange en lange termijn (MD middellange termijn -5,88 (-20,63 tot 8,87); MD lange termijn-0,12 (-7,88 tot 10,24)). Het geeft op de lange termijn evenveel pijnverlichting als een operatie bij degenen die eerder geopereerd waren aan een lumbale discushernia (MD -1,20 (-13,66 tot 11,26)). Op de korte termijn zorgden motorische controleoefeningen voor een klinisch belangrijke verlichting van de pijn dan wanneer er geen of een minimale interventie werd gegeven of wanneer de patiënt aan zelfmanagement deed, maar de resultaten waren niet overtuigend. Als ik echter naar het betrouwbaarheidsinterval kijk, zou ik zeggen dat de resultaten niet doorslaggevend zijn, maar niet significant (MD -19,50 (-41,77 tot 2,76)). De auteurs stellen dat "de bevindingen op middellange en lange termijn aantoonden dat motorische controleoefeningen leiden tot niet-meetbare pijnvermindering in vergelijking met minimale interventie, zelfmanagement of geen interventie". Maar als we naar de betrouwbaarheidsintervallen kijken, zien we dat de verschillen niet significant zijn, en dus ook niet klinisch betekenisvol: (mid-term MD 5,03 (-3,84 tot 13,90); long-term MD 1,18 (-7,88 tot 10,24)).

Wat betreft de functionele status waren de resultaten volgens de auteurs niet overtuigend bij het vergelijken van motorische controleoefeningen met andere vormen van lichaamsbeweging op de korte en middellange termijn (korte termijn SMD -0,95 (-1,32 tot -0,58); middellange termijn SMD -0,77 (-1,32 tot -0,22). Hoewel niet klinisch relevant, zijn de verschillen hier statistisch significant, dus ik begrijp niet helemaal waarom ze het bewijs hier als onovertuigend bestempelen. Op de lange termijn waren de motorische controleoefeningen beter dan andere vormen van lichaamsbeweging, gezien de SMD van -2,49 (-3,19 tot -1,78). Vergeleken met andere interventies onder leiding van een fysiotherapeut waren motorische controleoefeningen statistisch en klinisch beter in het verbeteren van de functionele status in grote mate op de korte termijn (SMD -2,30 (-2,69 tot -1,64)). Op de middellange en lange termijn stellen de auteurs dat het bewijs niet overtuigend is, maar het bewijs is niet significant, zoals blijkt uit de betrouwbaarheidsintervallen (middellange termijn SMD -0,14 (-0,75 tot 0,48); lange termijn SMD 0,08 (-0,31 tot 0,46)). Oefeningen voor motorische controle zijn gelijk aan chirurgie op de lange termijn (SMD -0,30 (-0,82 tot 0,23)). Maar op de korte termijn presteren motorische controleoefeningen beter om het functioneren te verbeteren dan geen interventie, minimalistische interventie of zelfmanagement (SMD -1,34 (-1,87 tot -0,81)).

Patiënten die geen operatie ondergingen, hadden een grote klinische en statistische afname van pijn bij het uitvoeren van motorische controleoefeningen in vergelijking met TENS (gemiddeld verschil -28,85, 95% CI -40,04 tot -17,66). Er was geen verschil in pijnvermindering bij het vergelijken van motorische controleoefeningen op het water of op het land op de korte termijn. Er werd een statistisch significant verschil in pijnintensiteit gevonden tussen motorische controle-oefeningen en algemene oefeningen op de middellange en lange termijn, maar dit verschil was niet klinisch belangrijk (middellange termijn: MD -7,30, 95% CI -14,38 tot -0,22; lange termijn: MD -8,20, 95% CI -13,75 tot -2,65).

Rekening houdend met de functionele status bij degenen die geen operatie ondergingen, leverden motorische controleoefeningen een groot klinisch voordeel op voor het verbeteren van de functie in vergelijking met het ontvangen van TENS op de korte termijn (SMD -1,98, 95% CI -2,57 tot -1,40). Motorische controle oefeningen waren niet superieur aan andere vormen van oefening op de korte, middellange of lange termijn voor het verbeteren van de functie (korte termijn SMD 0,21 (-0,51 tot 0,93); middellange termijn (SMD 0,04 (-0,46 tot 0,53)). Toch laat het betrouwbaarheidsinterval zien dat voor de lange termijn de SMD significant was (SMD -0,83 (-1,35 tot -0,31)). Er was geen verschil in functionele status bij het uitvoeren van motorische controleoefeningen op het land of in het water (SMD 0,37 (-0,46 tot 1,20)).

Questions and thoughts

Veertien studies werden beoordeeld met een hoog risico op vertekening en twee studies hadden een zeker risico op vertekening, wat de conclusies van de review bemoeilijkt. Bovendien was de robuustheid van de bevindingen matig en de algehele zekerheid van het bewijs zeer laag tot laag. Dit betekent dat toekomstig onderzoek de uitkomsten zeer waarschijnlijk zal veranderen. U kunt motorische regeltraining gebruiken bij patiënten met lumbale discushernia, maar vertrouw niet alleen op deze behandeling. Ik denk dat het belangrijkste om mee te nemen uit dit onderzoek is dat training van de motorische controle positieve effecten kan hebben op het verminderen van pijn en het verbeteren van de functie bij mensen die wel of geen spinale chirurgie hebben ondergaan. Het kan samen met andere soorten oefeningen worden gebruikt en is een veilige behandelingsoptie. De winst zal waarschijnlijk meer tot uiting komen op de korte termijn bij degenen die niet geopereerd zijn, terwijl de winst bij degenen die wel geopereerd zijn meer uitgesproken zal zijn op de lange termijn.

Wat interessant is aan motorische controle training is dat het in verschillende stappen wordt uitgevoerd: leren om segmentale spinale stabilisatie uit te voeren, het uitvoeren tijdens het uitvoeren van andere bewegingen, het integreren tijdens functionele bewegingen en activiteiten, en tijdens bewegingen over het hele lichaam. Op deze manier wordt een progressieve benadering gebruikt om de patiënt aan te passen aan verschillende functionele activiteiten, van rugligging naar eenvoudige activiteiten en uiteindelijk naar veeleisende functionele bewegingen die nodig zijn in het dagelijks leven. Ik geloof dat het niet zozeer het effect van de motorische oefeningen is dat verbeteringen in pijn en functionele status veroorzaakt. Naar mijn mening is het gunstige effect eerder het resultaat van de progressieve aanpak die wordt gebruikt om de patiënt met een symptomatische lumbale discushernia terug te brengen naar deelname aan zijn of haar ADL. Zoals bij elke blessure begin je langzaam en ga je over op functionele activiteiten die veel van je vragen, toch? Dus misschien hoef je niet vast te houden aan de heilige graal die "motorische controleoefeningen voor ruggengraatstabilisatie" is, maar kun je dit type training meer zien in het licht van progressieve revalidatie en re-integratie van functionele activiteiten. Veel onderzoeken gingen helaas niet in op deze progressies en misschien is er meer ruimte voor verbetering als dit in verdere onderzoeken wordt gedaan.

Talk nerdy to me

Afgezien van wat ik al zei over de zeer lage tot lage bewijskracht, werd de methodologie van deze review volgens de regels uitgevoerd. De resultaten waren beperkt tot patiënten met lumbale discushernia's, dus een verplaatsing van de nucleus pulposus door de annulus fibrosus. Dit is belangrijk om te weten bij het interpreteren van deze resultaten en de implicaties van het bewijs voor uw klinische praktijk.

Take home messages

Patiënten die een operatie ondergaan, kunnen baat hebben bij het uitvoeren van motorische controleoefeningen om de pijn op de korte en middellange termijn te verbeteren in vergelijking met het uitvoeren van andere vormen van oefening en om de functionele status op de korte, middellange en lange termijn te verbeteren in vergelijking met andere oefeningen. Motorsturingstraining presteert op korte termijn beter dan andere interventies onder leiding van een fysiotherapeut en is beter dan geen interventie, een minimalistische interventie of zelfmanagement.

Wanneer patiënten niet worden geopereerd, heeft motorische regeltraining grote effecten op pijnvermindering op de korte termijn en functionele verbetering in vergelijking met TENS. Het doen van motorische controleoefeningen kan de pijn meer verminderen dan in vergelijking met algemene oefeningen op de middellange en lange termijn, maar is gelijk aan de uitkomsten van andere oefeningen op de korte, middellange en lange termijn.

De enige klinisch betekenisvolle vermindering van pijn werd echter verkregen toen motorische controleoefeningen werden vergeleken met TENS op de korte termijn, zoals te zien was aan het gemiddelde verschil dat groter was dan de vooraf gedefinieerde MCID van 15 voor pijn. Helaas was het niveau van bewijs hier laag en werd de robuustheid van dit resultaat niet bevestigd.

Referentie

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Verbetert motorische controletraining pijn en functie bij volwassenen met symptomatische lumbale discushernia? Een systematisch overzicht en meta-analyse van 861 proefpersonen in 16 onderzoeken. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub ahead of print. PMID: 35701082.