Inleiding

Tussen 15-30% van de patiënten met chronische lage rugpijn heeft het sacro-iliacaal gewricht disfunctioneel syndroom (SIJDS). De pijn kan aanwezig zijn in de bilstreek, de onderrug, de buik en zelfs de hele onderste extremiteit. De effectiviteit van manipulaties is onderzocht en bevestigd in eerdere onderzoeken en is daarom een aanbevolen behandeling. Er is weinig literatuur over onderzoeken naar manuele therapie - dat wil zeggen, zonder manipulatie. Deze studie onderzoekt mobilisatietechnieken toegevoegd aan een thuisoefenprogramma voor SI-IJDS.

Methoden

De power werd vooraf berekend en de auteurs concludeerden dat 64 deelnemers voldoende zouden zijn, inclusief uitval. De inclusiecriteria waren:

• Pijn in het SI-gewricht in de afgelopen maand, VAS ≥ 3/10
• Tussen 18-60 jaar
• SIJDS volgens de IASP richtlijnen:
  • Pijn rond het SI-gewricht
  • Positief bij ten minste drie van de zes gevalideerde provocatie- en bewegingspalpatietests: distractie, compressie, Gaenslen, posterieure frictietest, sacral thrust en FABER-tests

De uitsluitingscriteria waren:

• Onderliggende neurologische klachten in het been
• Sacroiliitis
• Spondylolisthesis
• Een vooraf gediagnosticeerde ziekte van het centrale of perifere zenuwstelsel
• Huidige zwangerschap
• Reumatologische ziekte
• Hx van grote chirurgie van onderste extremiteit en wervelkolom

De deelnemers werden in twee groepen verdeeld:

Oefengroep

Stretching: hamstring stretch, heup adductor stretch, piriformis stretch, quadriceps stretch, één knie naar borst stretch, beide knieën naar borst stretch, onderste romprotatie, en bekkenrotatie stretch.

Versterking: isometrische heup abductie/adductie versterking en buikligging lumbaal/heup-versterkende oefeningen werden gegeven als versterkende oefeningen

Programmering voor zowel stretching als versterking: 2x/d, 5x/w, 3 weken

Mobilisatiegroep

Mobilisaties: anterieur innominate, posterieur innominate, Maigne techniek, A-Selling techniek, en Stoddart kruis techniek

Programmering: 1x/w, 3 weken

Resultaten

Het percentage vrouwelijke patiënten was 61% en 75% in respectievelijk de inspannings- en mobilisatiegroep. De gemiddelde leeftijd was 37 jaar en de BMI was 24.

Beide groepen verbeterden hun VAS na één week en één maand ten opzichte van de uitgangswaarde. Er waren echter geen verschillen tussen de groepen in de tijdstippen en variabelen.

Talk Nerdy to Me

Literatuur over de behandeling van SI-gewrichtsaandoeningen is schaars. Vragen zoals die welke in dit proces werden gesteld, moeten worden beantwoord. De vraag die de auteurs met deze proef stelden, kunnen wij echter niet echt beantwoorden. Dat komt door verschillende zaken.

Ten eerste, het proces was niet geregistreerd. Hoewel dat jammer is, doen veel auteurs dat niet. Een geregistreerd onderzoek zet een plan uiteen dat meestal zal worden nageleefd. Op die manier kunnen auteurs niet ongemerkt uitkomstmaten of analysemethoden verwisselen om een bepaald gewenst resultaat te bereiken.

Een belangrijk aspect dat ze behandelden waren de vermogensberekeningen. De onderzoeksgroep specificeerde echter niet welke uitkomstmaat ze wilden gebruiken, alleen een effectgrootte. Een powerberekening is belangrijk omdat je vals-negatieven en indirect vals-positieven wilt minimaliseren. Geen vermogen betekent geen nuttig onderzoek. Belangrijk om op te merken is dat deze berekening betrekking heeft op één uitkomstmaat, vanaf een bepaalde drempel (effectgrootte 0,3 in dit geval), op een bepaald tijdstip, met een bepaalde analyse. Hun powerberekening die voldoende power laat zien voor een effectgrootte van 0,3 zal op geen enkele manier meerdere metingen op meerdere tijdstippen rechtvaardigen.

Aangezien we het over uitkomstmaten hebben, is het u waarschijnlijk opgevallen dat er in het gedeelte over de methoden niet wordt gerapporteerd. De auteurs hebben er geen gegeven, zodat er geen primaire uitkomstmaat is gespecificeerd. De auteurs hebben natuurlijk verschillende parameters gemeten. Zij hebben in totaal 19 variabelen per groep gemeten, op drie verschillende tijdstippen. Dit werkt wiskundig niet zoals hierboven vermeld. We zouden een enorme studie nodig hebben om uit 19 variabelen bruikbare informatie te kunnen halen.

De auteurs meten valide parameters zoals de VAS in rust en activiteit, kwaliteit van leven, enz. Deze zijn allemaal belangrijk, maar zinloos vanwege het ontwerp. We kunnen niet een hoop variabelen tegen de muur gooien om te zien welke blijft hangen. Er zijn een paar maatregelen die naar mijn mening opmerkelijk zijn. De auteurs hebben de SI provocaties opnieuw gemeten. De manoeuvres zijn valide, dit is hier getest (hoewel dit onlangs ook is betwist). Maar als de patiënt beter wordt maar de thigh thrust test nog steeds pijn doet, waarom zou het dan iets uitmaken? Zeker als je bedenkt dat dit soort testen een hoog vals-positief percentage hebben.

En dan nu de interventie. Deze studie is in een 'A vs A+B' formaat. Meestal zal de groep die de '+ B' interventie (manuele therapie) krijgt, het beter doen. Niet noodzakelijk door specifieke effecten, maar door verhoogde aandacht (niet-specifieke effecten, contact met providers, gezichtsvaliditeit, ...). Dit was niet het geval. Kunnen we dat uitleggen? Natuurlijk had het onderzoek onvoldoende vermogen, wat mogelijk heeft geleid tot vals-negatieve resultaten. Een andere verklaring is dat de toegediende manuele therapie geen extra voordelen biedt, maar dit zou opnieuw moeten worden getest in een robuuster onderzoek.

"Maar de patiënten werden beter, dat betekent dat het werkt - toch?" Niet echt. Als u teruggaat naar de inclusiecriteria, ziet u dat pijn in de voorafgaande maand een criterium was. Dat betekent dat acute patiënten in de studie kunnen rollen. Dit betekent dan weer dat de natuurlijke geschiedenis (of de genezing door de natuur) de resultaten kan verklaren. Dit zou verholpen zijn met een controlegroep. De auteurs merken echter terecht op dat dit niet haalbaar was wegens ethische beperkingen (iemand uitnodigen voor een studie en hem niet behandelen is rot).

Laten we naar de interventie zelf gaan. De auteurs zeggen dat ze versterkende oefeningen hebben gegeven om thuis uit te voeren. De oefeningen waren op geen enkele manier versterkend. Ze mogen dan wel weerstandsoefeningen worden genoemd, maar niet elke oefening had weerstand. Dus laten we ze gewoon bewegingen noemen. Of deze bewegingen een effect op de behandeling kunnen hebben, is een discussie op zich. Ik weet zeker dat er verschillende meningen zijn. Voor deze studie maakt het zelfs niet zoveel uit, aangezien beide groepen ze kregen, zodat de effecten elkaar opheffen. Wij zijn geïnteresseerd in de effecten van manuele therapie in deze studie, hoewel daarover niet echt een uitspraak kan worden gedaan vanwege de hierboven beschreven problemen.

Take Home Messages

• We hebben meer hoogwaardige RCT's nodig op het gebied van sacroiliacale gewrichtspijn.
• Methoden zijn belangrijk in RCT's.
• Een oefenprogramma voor thuis zou kunnen werken, maar het zou ook de natuurlijke geschiedenis van het probleem kunnen zijn.

Referentie

Dogan, N., Sahbaz, T., & Diracoglu, D. (2021). Effecten van mobilisatiebehandeling op het sacroiliacaal gewricht disfunctioneel syndroom. Tijdschrift van de Braziliaanse Vereniging voor Geneeskunde, 67, 1003-1009.