Inleiding

Preventie van (knie)OA wordt aanbevolen omdat het de meest voorkomende gewrichtsaandoening is bij mensen wereldwijd. Knie-OA is een multifactoriële aandoening maar is vaak het gevolg van acute letsels aan de knie zoals meniscus- en kruisbandletsels. Behalve ACL scheuren is er bewijs met een lage tot matige graad van zekerheid dat een verscheidenheid aan enkelvoudige en multistructurele knieletsels het risico op het ontwikkelen van OA symptomen verhogen. Onder deze blessures bevinden zich ook blessures aan de meniscus. In dit licht is het van het grootste belang om op de juiste manier te handelen als een jong individu een meniscusscheur oploopt. Daarom moeten de therapeutische opties ook verdere veranderingen voorkomen. Op dit moment wordt ook verondersteld dat de twee belangrijkste behandelingsmethoden (lichaamsbeweging en artroscopische chirurgie) verband houden met het risico op de ontwikkeling en progressie van OA. Dit onderzoek wilde bepalen of de gekozen initiële behandelstrategie gerelateerd was aan de ontwikkeling van structurele veranderingen in het kniegewricht. Voor welk type meniscusbehandeling om progressie van OA te voorkomen moet worden gekozen?

Methoden

Dit onderzoek was een secundaire analyse van het DREAM-onderzoek, waarin lichaamsbeweging werd vergeleken met artroscopische meniscuschirurgie bij jongvolwassenen die een meniscusscheur hadden opgelopen. Deelnemers kwamen in aanmerking als ze een MRI-bevestigde meniscusscheur hadden en tussen 18-40 jaar oud waren. Congenitale discoïde meniscus of verplaatste emmergreepscheuren die resulteerden in acute blokkering van de knie of een extensiedeficit werden uitgesloten.

Om de optimale behandeling van de meniscus te bestuderen om progressie van OA te voorkomen, werden ze willekeurig toegewezen aan oefeningen of artroscopie. De oefening bestond uit een programma van 12 weken met 2 sessies onder begeleiding per week. Deze deelnemers kregen zowel aan het begin als aan het einde van het programma voorlichting. We hebben de onderdelen van het oefenprogramma beschreven in een van onze eerdere onderzoeken. Maar in het kort bestond het programma uit:

• Opwarmen
• Zwelling verminderen en bewegingsbereik vergroten
• Neuromusculaire oefeningen: sensorimotorische controle en functionele gewrichtsstabiliteit
  • Kniebuigingen, bekkenheffen, planken, zijwaartse planken, traplopen, oefeningen voor de buiten- en binnenkant van de dijen met een trainingsband, zijwaartse lunges met glij-oefening
• Versterkende oefeningen: spierkracht en -massa vergroten
  • Beendrukken met één been, knie-extensie met één been, kniebuigen met één been en kettlebellzwaaien

De neuromusculaire oefeningen werden afgestemd op de behoeften van elke patiënt, met twee tot zes moeilijkheidsniveaus en twee tot drie sets van 10-15 herhalingen. Neuromusculaire oefeningen werden gestart op een niveau bepaald door de fysiotherapeut op basis van visuele inspectie van de kwaliteit van de beweging en sensorimotorische controle; terwijl minimale inspanning, pijn tijdens de oefening en een gevoel van controle over de beweging werden bepaald door de patiënt.

Voor de versterkende oefeningen werden eerst twee sets van 15 herhalingen gebruikt, daarna drie sets van 12 herhalingen, drie sets van 10 herhalingen en tot slot drie sets van 8 herhalingen. De versterkende oefeningen werden opgevoerd volgens het +2 principe, wat betekent dat er minder herhalingen per set werden uitgevoerd en meer gewicht werd geïntroduceerd wanneer de patiënt twee extra herhalingen in de laatste set kon voltooien.

De artroscopie omvatte ofwel een gedeeltelijke meniscectomie of een meniscusreparatie.

De primaire uitkomst was het verschil in verslechtering van structurele knieschade tussen de groep die artroscopie of oefening kreeg. Dit werd geverifieerd door MRI bij baseline en 2 jaar te vergelijken. De structurele schade werd gedefinieerd met behulp van een aangepaste versie van de Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score (ACLOAS), een semikwantitatieve uitkomstmaat op basis van MRI.

• Kraakbeenbeschadiging wordt gescoord van 0 tot 6 in 14 subregio's
• Osteochondrale schade wordt gescoord van 0 tot 4 in 14 subregio's
• Osteofyten krijgen een score van 0 tot 7 op 12 locaties.

De scores voor kraakbeenschade, osteochondrale schade en osteofyten werden bij elkaar opgeteld. Verslechtering van individuele MRI-kenmerken omvat nieuwe of voortschrijdende schade in één subregio en progressie in het aantal aangetaste subregio's. Naast deze uitkomsten werd ook gekeken naar beenmergletsels, kniegewrichtsuitvloed/synovitis en ligamentstatus. De KOOS-vragenlijst op baseline en na 2 jaar werd opgenomen als een door de patiënt gerapporteerde uitkomst. Dit was het primaire resultaat van de primaire DREAM-studie.

Resultaten

In totaal werden 121 patiënten met meniscusscheuren geïncludeerd en gerandomiseerd naar artroscopie of lichaamsbeweging. Van hen stemden er 82 in om deel te nemen aan het vervolgonderzoek na 2 jaar. Ze waren gemiddeld 29,5 jaar oud en de meesten van hen waren actief. De duur van hun symptomen lag tussen 0-12 maanden en meestal had het letsel een (semi)traumatisch begin. Bij aanvang waren de groepen vergelijkbaar, behalve wat betreft leeftijd en een iets betere KOOS-score in de chirurgiegroep.

Na 1 jaar stapten 16 van de 61 patiënten (26%) over van de oefengroep naar artroscopie. Tussen 1 en 2 jaar stapten nog 2 patiënten over op artroscopie, terwijl 4 patiënten uit de artroscopiegroep een tweede knieoperatie ondergingen.

Wat betreft de uitkomsten waren er op baseline geen verschillen in het type scheuren tussen de groepen. Op MRI werden slechts enkele structurele veranderingen waargenomen. Gedurende de onderzoeksperiode van 2 jaar vertoonde 9% van de deelnemers verslechtering van de kraakbeenschade en 3% van de deelnemers had osteofyten. Deze verslechtering was gelijk bij de oefengroep en de artroscopiegroep. Bij de meeste deelnemers bleven beenmergletsels, knie-effusie/synovitis, Hoffa synovitis en Baker's cysten onveranderd, zonder verschillen tussen de groepen.

Er waren ook geen significante verschillen tussen de groepen voor de KOOS-uitkomsten vanaf de uitgangswaarde tot 2 jaar. De auteurs geven aan dat het ruwe en gecorrigeerde verschil tussen de groepen in het voordeel van de trainingsgroep was, maar dit was niet significant. De meeste verbetering werd bereikt in de eerste 6 maanden. Na 2 jaar verbeterde de artroscopiegroep met 16,4 punten (95% CI 10,4-22,0) en de oefengroep met 21,5 punten (95% CI 15,0-28,0) en dit werd weerspiegeld in de verschillende KOOS-subschalen. De verbeteringen in de WOMET-schaal ondersteunden de KOOS-uitkomsten.

Questions and thoughts

In dit onderzoek werd minder ernstige verslechtering van de knie gevonden dan in vergelijkbare onderzoeken. Dit kan te wijten zijn aan de relatief jonge populatie, terwijl andere onderzoeken meestal mensen met meer degeneratieve meniscusletsels omvatten in plaats van de meer acute traumatische letsels in dit onderzoek. Bovendien stonden de inclusiecriteria alleen mensen zonder bandrupturen toe. In het onderzoek van Pedersen et al. (2020) leiden volledige ACL-scheuren en gelijktijdig meniscusletsel tot een slechtere kniefunctie in sport en recreatie 2 tot 10 jaar na ACL-reconstructie. Hier was de meniscus het enige beschadigde weefsel, wat een betere prognose kan hebben dan gecombineerde verwondingen. De resultaten van dit onderzoek kwamen overeen met het onderzoek van van der Graaff et al. (2022) en Damsted et al. (2023), die we al eerder hebben besproken.

Talk nerdy to me

Dit was een secundaire analyse van de DREAM-studie die oefening vergeleek met artroscopie voor meniscusletsels bij jongvolwassenen. Uit het oorspronkelijke onderzoek bleek dat een vroege meniscusoperatie niet gunstiger was voor lichaamsbeweging en voorlichting dan een optionele uitgestelde operatie bij jonge, actieve volwassenen met meniscusletsel.

De interbeoordelaarsovereenkomst en betrouwbaarheid van de MRI-beoordelingen waren substantieel tot bijna perfect.

De MRI-uitkomsten waren consistent met de primaire uitkomsten van het oorspronkelijke onderzoek.

Een belangrijk deel van de deelnemers ging verloren voor follow-up (32%), hoewel er geen verschillen waren tussen de gevolgde deelnemers en de deelnemers die verloren gingen voor follow-up.

Aangezien lichaamsbeweging tot dezelfde resultaten leidt als een operatie, zou lichaamsbeweging de voorkeursbehandeling voor de meniscus zijn om progressie van OA te voorkomen, omdat de complicaties mogelijk minder ernstig zijn in vergelijking met een operatie.

Boodschappen die je mee moet nemen

Dit onderzoek ondersteunt de bevindingen van het DREAM-onderzoek en andere gerelateerde onderzoeken(STARR) die aantoonden dat lichaamsbeweging en voorlichting de steunpilaar van de behandeling voor meniscusletsels zouden moeten zijn. De vergelijking leidde tot voordelen van het oefenprogramma op de door de patiënt gerapporteerde uitkomsten en, nog belangrijker, het leidde niet tot verslechtering van structurele knie-uitkomsten zoals kraakbeenschade en de ontwikkeling van osteofyten. Zelfs bij jongvolwassenen met een (semi)traumatisch begin was de 2-jaars verslechtering van MRI-gedefinieerde structurele schade beperkt en vergelijkbaar tussen degenen die werden behandeld met chirurgie of oefening met optionele uitgestelde chirurgie. Beide groepen hadden vergelijkbare klinisch relevante verbeteringen in de KOOS, wat suggereert dat de keuze van de behandelstrategie geen invloed heeft op 2-jaars structurele knieschade of op de resultaten voor de patiënt. Oefening zou de eerste optie moeten zijn voor behandeling van gescheurde meniscus om progressie van OA bij jongvolwassenen te voorkomen.

Referentie

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Twee jaar MRI-gedefinieerde structurele schade en patiëntgerapporteerde uitkomsten na chirurgie of training voor meniscale scheuren bij jongvolwassenen. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.