Inleiding

Volwassenen die geopereerd worden voor een meniscusscheur hebben vaak klinische klachten en functionele problemen bij hun gewone activiteiten. Skou et al. vonden in 2018 dat bij jongvolwassenen mechanische symptomen een van de meest voorkomende door patiënten gerapporteerde symptomen waren die tot een operatie leidden. Mechanische symptomen zijn symptomen van vastgrijpen/blokkeren of het onvermogen om de knie volledig te strekken. Het doel van deze studie was vroege chirurgie te vergelijken met oefeningen en voorlichting ter verlichting van de door de patiënt gerapporteerde symptomen van mechanische meniscusscheuren. Dus wat is beter, een operatie of oefeningen voor de behandeling van een meniscusscheur?

Methoden

Deze RCT was een secundaire analyse van de DREAM-trial door Skou et al., in 2022. Uit dit oorspronkelijke onderzoek bleek dat een vroege meniscusoperatie niet gunstiger is voor lichaamsbeweging en educatie dan de optie van een latere operatie bij jonge, actieve volwassenen met meniscusletsel. Zij ontdekten dat beide groepen klinisch significante verbeteringen vertoonden in pijn, functie en levenskwaliteit na 12 maanden.

In de secundaire analyse, die wij hier bespreken, was het de bedoeling in detail te kijken naar de patiënten die symptomen van mechanische meniscusscheuren rapporteerden. Kan een operatie of oefening helpen om hun vastgrijpende en blokkerende symptomen te verlichten, of het bewegingsbereik van de knie te verbeteren? Wat is de voorkeursbehandeling voor deze subgroep van patiënten?

Om deze vraag te beantwoorden zijn gegevens van de DREAM-proef gebruikt. De oorspronkelijke proef omvatte 121 deelnemers met MRI-gecontroleerde meniscale scheuren tussen 18 en 40 jaar. Zij werden ofwel vroegtijdig geopereerd ofwel gerandomiseerd naar een oefen- en onderwijsprotocol. De oefengroepen ondergingen een programma van 12 weken onder toezicht dat bestond uit 60-90 minuten neuromusculaire en versterkende oefeningen die tweemaal per week werden uitgevoerd. Dit werd aangevuld met twee educatieve sessies, één aan het begin en één aan het eind van het oefenprogramma.

De trainingssessies van het programma omvatten een warming-up (5 minuten op een stationaire fiets), acht neuromusculaire en vier versterkende oefeningen gericht op de onderste ledematen, en een cooling-down (5 minuten). Indien nodig werden twee extra oefeningen toegevoegd die de zwelling verminderen en het bewegingsbereik vergroten. De neuromusculaire oefeningen omvatten kniebuigingen, bekkenlift, plank, zijplank, traplopen, oefeningen voor de buiten- en binnenkant van de dijen met behulp van een oefenband, schuifoefening opzij en zijwaartse lunge, en werden individueel aangepast aan elke patiënt op basis van twee tot zes moeilijkheidsniveaus en uitgevoerd in twee tot drie sets van 10-15 herhalingen. De versterkende oefeningen waren een one-leg knee press, one-leg knee extension, one-leg knee flexion, en kettlebell swings.

In deze secundaire analyse was het belangrijkste resultaat de aan- versus afwezigheid van mechanische knieklachten. Dit werd beoordeeld na 3, 6 en 12 maanden.

Resultaten

Alleen de deelnemers die bij aanvang mechanische symptomen meldden, werden in deze secundaire analyse opgenomen. Respectievelijk 33 en 30 deelnemers meldden deze symptomen in de operatie- en de oefengroep.

Bij de follow-up na 12 maanden meldde 35% en 69% van respectievelijk de operatiegroep en de oefengroep mechanische meniscusscheurklachten te hebben. Dit leidt tot een odds ratio van 8,77 voor een deelnemer in de oefengroep om mechanische symptomen te rapporteren in vergelijking met een deelnemer in de operatiegroep. Het relatieve risico was 1,83 (95% CI 0,98 tot 2,70).

Questions and thoughts

Uit deze analyse bleek dat 69% van de mensen aangaf 12 maanden na deelname aan lichaamsbeweging als behandeling van een meniscusscheur mechanische klachten te hebben. Wat opvalt zijn de verschillen in de deelnemers tussen beide proefarmen bij aanvang. Bijvoorbeeld het begin van de symptomen, de duur van de symptomen en het traanpatroon. Het is bekend dat meniscusscheurpatronen tot verschillende symptomatologie kunnen leiden. Ook een verschil in het begin en de duur van de symptomen kan wijzen op een heterogene steekproef.

Verder melden de auteurs variabiliteit in de aan- of afwezigheid van mechanische symptomen in de tijd. Dit bevestigt wat al werd gevonden in de studie van Sihvonen et al., 2016. Daarom wordt aanbevolen iemands beslissing om al dan niet voor een operatie te kiezen, niet alleen hierop te baseren. Het is veeleer raadzaam om deze symptomen in de loop van de tijd te controleren alvorens een beslissing te nemen over het al dan niet opereren.

Talk nerdy to me

De resultaten van deze studie zijn afkomstig van een secundaire analyse. Het is belangrijk te bedenken dat de studie niet was opgezet om specifiek deze onderzoeksvraag te beantwoorden. Daarom kan deze studie inzicht geven in het verband tussen mechanische symptomen en de interventies, maar dit moet verder worden getest om harde conclusies te kunnen trekken. De beperkte steekproefomvang en het feit dat bij een aanzienlijk aantal deelnemers gegevens over de mechanische symptomen op verschillende tijdstippen ontbraken, en meer in de operatiegroep, kunnen beperkingen van dit onderzoek zijn.

Take home messages

De resultaten van dit onderzoek toonden aan dat een vroegtijdige operatie effectiever was dan oefeningen en voorlichting om de symptomen van mechanische meniscusscheuren te verminderen. Dit onderzoek was echter een secundaire analyse van een eerdere RCT waaruit bleek dat een vroege meniscusoperatie niet gunstiger was voor lichaamsbeweging en voorlichting dan een optionele uitgestelde operatie bij jonge, actieve volwassenen met meniscusletsels. In de oorspronkelijke RCT bereikten beide groepen klinisch significante verbeteringen in pijn, functie en levenskwaliteit na 12 maanden. In de huidige studie werd echter meer in detail gekeken naar de patiënten die mechanische symptomen rapporteerden om te weten of zij anders zouden reageren op deze behandelingen. Hier blijkt dat bij degenen met mechanische symptomen een operatie beter is. Wanneer dit de voornaamste klacht van uw patiënt is, kan het interessant zijn om door te verwijzen naar een orthopedisch chirurg. Als de patiënt geen mechanische symptomen heeft, kan oefening in combinatie met voorlichting dezelfde resultaten opleveren voor pijn, functie en levenskwaliteit als een operatie.

Referentie

Damsted C, Thorlund JB, Hölmich P, Lind M, Varnum C, Villumsen MD, Hansen MS, Skou ST. Effect van oefentherapie versus chirurgie op mechanische symptomen bij jonge patiënten met een meniscusscheur: een secundaire analyse van de DREAM-studie. Br J Sports Med. 2023 May;57(9):521-527. doi: 10.1136/bjsports-2022-106207. Epub 2023 Mar 6. PMID: 36878666. 

Bijkomende referenties

Skou ST, Pihl K, Nissen N, Jørgensen U, Thorlund JB. Door patiënten gerapporteerde symptomen en veranderingen tot 1 jaar na meniscuschirurgie. Acta Orthop. 2018 Jun;89(3):336-344. doi: 10.1080/17453674.2018.1447281. Epub 2018 Mar 5. PMID: 29504818; PMCID: PMC6055776. 

Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TL. Mechanische symptomen als indicatie voor knieartroscopie bij patiënten met een degeneratieve meniscusscheur: een prospectieve cohortstudie. Artrose Kraakbeen. 2016 Aug;24(8):1367-75. doi: 10.1016/j.joca.2016.03.013. Epub 2016 Mar 31. PMID: 27038490.