Inleiding

Veel peesaandoeningen ontstaan door chronische onder- of overbelasting van de pees. Bij revalidatie is het belangrijk om de belasting zorgvuldig aan te passen aan de weefseltolerantie van de pees in het bijzonder. Geleidelijk moeten deze belastingen worden verhoogd om de belastbaarheid van de pees te vergroten, zodat deze overeenkomt met het gewenste activiteitenniveau van mensen en de hoeveelheid belasting die nodig is om deze activiteiten uit te voeren. Voor achillespeesproblemen hebben velen van ons geleerd om hielverhogingen voor te schrijven als het belangrijkste onderdeel van een effectief trainingsprogramma. Het is echter mogelijk dat deze hielverhogingen niet voldoende zijn om de weefseltolerantie na verloop van tijd te verhogen. Omdat hardlopen bijvoorbeeld tot 12 keer het lichaamsgewicht op de achillespees kan leggen, moet de revalidatie van iemand met achillespeesproblemen die weer wil gaan hardlopen aan deze eis voldoen. Om de belasting die op de achillespees wordt uitgeoefend te kwantificeren, moet deze eerst worden onderzocht. Daarom werd in dit onderzoek de belasting onderzocht die wordt uitgeoefend op de achillespees en hoe de achillespees stapsgewijs kan worden belast.

Methoden

Om te bepalen hoe een trainingsprogramma moet worden gestart en hoe de achillespees stapsgewijs moet worden belast, werden in het onderzoek acht gezonde volwassenen gerekruteerd. Ze hadden geen aanwijzingen voor achillespeesproblemen of peespijn.

Deze deelnemers kregen standaard trainingskleding en hardloopschoenen aan en werden ingesteld met retroreflecterende markeringen op anatomische herkenningspunten op het bekken, het bovenlichaam en de benen. Ze deden 25 oefeningen die vaak gebruikt worden in het dagelijks leven of bij fysiotherapeutische revalidatie.

• zittende enkelbenige hakverhoging met 15 kg op de dij,
• één-been en twee-been hakverhoging op zowel comfortabele als snelle snelheid,
• Hinkelen met één been en met twee benen,
• één-been en twee-been val sprongen
• sprongen met tegenbeweging,
• lunges,
• squats,
• step-ups en step-downs van een lage doos (12 cm) en een hoge doos (20 cm)

Na afloop van de oefening wandelden en renden de deelnemers over de krachtplaten op de snelheid van hun voorkeur.

De achillespeesbelasting werd afgeleid van het plantarflexiemoment berekend met inverse dynamische analyse gedeeld door de momentarm van 5 cm. Het gewicht van de deelnemer werd gebruikt om de peesbelasting te normaliseren naar hun respectievelijke lichaamsmassa. Er werden drie verschillende belastingsvariabelen gemeten om de belasting op het patellofemorale gewricht te kwantificeren:

• Belastingspiek: dit is de maximale belasting tijdens elke herhaling
• Belastingsimpuls: de cumulatieve belasting in de tijd
• Beladingsgraad: de maximale verandering van de belasting in de tijd over een bewegend venster van 5%

Het gemiddelde van deze drie variabelen werd gebruikt om de belastingsindex te berekenen, die varieert tussen 0 en 1, waarbij 0 staat voor geen belasting en 1 voor een oefening met een maximale belastingspiek en impuls.

De oefeningen werden gerangschikt in 4 niveaus:

• Niveau 1 waren oefeningen met een belastingsindex lager dan 0,25
• Niveau 2 weerspiegelde een belastingsindex tussen 0,25 en 0,50
• Niveau 3 bestond uit oefeningen met een belastingsindex tussen 0,5 en 0,75
• Niveau 4-oefeningen waren oefeningen met belastingen groter dan 0,75

Resultaten

De meeste oefeningen werden geclassificeerd als niveau 1 en 2 oefeningen.

Oefeningen die de achillespees het meest belastten werden ingedeeld in niveau 4 en bestonden uit het volgende:

• Hinkelen met één been
• Eén-beens sprong
• Zijwaarts hoppen met één been
• Voorwaarts huppelen met één been

In de volgende video behandelen we alle oefeningen die zijn bestudeerd en gerangschikt in de 4 niveaus.

Questions and thoughts

Dit onderzoek geeft ons handvatten om de revalidatie van iemand met achillestendinopathie te personaliseren. Je moet niet iedereen in het begin zittende en staande hielverhogingen geven. De informatie uit dit onderzoek kan worden gebruikt om je trainingsaanpak aan te passen. Bijvoorbeeld:

• Als iemand klaagt over pijn bij het lopen, wat een niveau 2-oefening bleek te zijn, kun je de eisen verlagen door eerst niveau 1-oefeningen te doen.
• Hardlopen was een niveau 3-oefening en als zodanig, wanneer een niveau 4-oefening kan worden uitgevoerd, lijkt het mogelijk om hardlopen opnieuw te introduceren.

Het bleek dat de overgang van langzame bewegingen met meerdere gewrichten naar dynamische bewegingen met één been de achillespees incrementeel belast. Daarom moeten we de stap zetten van alleen maar heel raises (ook wel calf-raises genoemd) naar meer veeleisende en gevarieerde oefeningen. Zoals je in de afbeelding hieronder kunt zien, vragen wandelen en hardlopen (rode en groene lijnen) vaak meer van de achillespees dan de oefeningen die door de blauwe lijn worden weergegeven. Als je bijvoorbeeld alleen hielheffingen geeft om iemand met een achillespeesprobleem te helpen, zal dit nooit overeenkomen met de hogere belasting van de pees tijdens taken zoals lopen.

Wat je in gedachten moet houden is dat de ranglijst theoretisch is opgebouwd op basis van het gewicht dat wordt gegeven aan respectievelijk de laadpiek, impuls en snelheid. Tabel 1 werd samengesteld op 50% van de piekbelasting, 30% belastingsimpuls en 20% belastingssnelheid. Hierdoor is het mogelijk dat de rangschikking anders is wanneer je een piekbelasting wilt vermijden, bijvoorbeeld bij iemand met een recente achillespeesruptuur. Daar zou je geïnteresseerd kunnen zijn in het geven van een groter gewicht aan de belastingsimpuls (tijd onder spanning) en het vermijden van piekbelasting of snelle veranderingen in de belastingssnelheid die de achillespees opnieuw zouden kunnen ontwrichten.

Je moet zorgvuldig analyseren welke impuls je aan de achillespees wilt geven. Bijvoorbeeld: Een hoge stap omlaag met het geanalyseerde voorste been gaf dezelfde belasting als de tweebenige valsprong, ondanks dat tabel 1 de eerste als een niveau 2-oefening classificeerde en de laatste als een niveau 3-oefening. Om je hierbij te helpen, hebben de auteurs een spreadsheet geleverd waarin je de oefeningen opnieuw kunt rangschikken op basis van de variabele die je wilt accentueren (laadpiek, impuls of snelheid).

Je kunt al vroeg in de revalidatie oefeningen zoals lunges doen, omdat dit oefeningen van niveau 2 zijn. Het is echter mogelijk om eerst het geblesseerde been naar voren te leggen, omdat dit minder belasting geeft op de achillespees dan wanneer het niet geblesseerde been naar voren wordt gelegd.

Er is aangetoond dat concentrische fasen van revalidatieoefeningen belastingsprofielen kunnen opleveren die op elkaar lijken. Het meest voor de hand liggende voorbeeld is één-been-hoppen in elke richting, waarbij de piekbelastingen en impulsen vergelijkbaar waren in zowel de concentrische als de excentrische fasen van deze bewegingen. Daarom stellen de auteurs voor dat het cruciale mechanisme achter peesgenezing en -herstel niet de excentrische belasting is, maar eerder de belastingsimpuls. Dit is vergelijkbaar met de "tijd onder spanning", die gemakkelijk kan worden geregeld door een grote belasting gedurende een bepaalde tijd te weerstaan. Dit verklaart ook het werkingsmechanisme achter het voordeel van zware en langzame weerstandstraining.

Talk nerdy to me

De oefeningen werden in dezelfde volgorde uitgevoerd om fysieke uitputting en suboptimale uitvoering van de oefeningen te minimaliseren. Dit was gebaseerd op piloottests. Je kunt de beschrijving van elke oefening zien in Bijlage A1 op de site van de uitgever. Er werden vijf tot tien proeven gedaan met 2-5 minuten rust tussen elke oefening. Bovendien werden de verkregen belastingen genormaliseerd naar lichaamsgewicht om de vergelijking tussen oefeningen en mensen van verschillende gewichtscategorieën mogelijk te maken. Dit zijn allemaal goede methodologische aspecten.

De peesbelasting werd geschat door het plantarflexie enkelmoment te delen door de momentarm. De analyses werden vereenvoudigd door een constante momentarm van 5 cm te gebruiken. Dit kan natuurlijk variëren tussen deelnemers van kleinere en grotere lengtes. Bovendien werd gedacht dat de achillespees alle enkelplantarflexie koppels produceerde. Dit vereenvoudigt natuurlijk de complexe interactie van alle spieren in het onderbeen. We weten dat de m. peroneus brevis en longus en de m. tibialis posterior en de m. flexor digitorum en hallucis longus ook bijdragen aan de plantairflexiebeweging van de enkel. Dit kan een beperking zijn, maar ik denk dat dit het dichtst in de buurt komt van het schatten van de belastingen op een in vivo manier. Een andere beperking kan de kleine populatie zijn waarin het onderzoek werd uitgevoerd. Een goed aspect was dat de gevoeligheidsanalyse de belastingsparameters of inspanningsrangorde niet veranderde. Daarom lijken de resultaten robuust en zullen ze waarschijnlijk hetzelfde zijn in een grotere steekproef.

Deze studie onderzocht 25 verschillende oefeningen. De resultaten gaven aan dat veel van hen vergelijkbare ladingen produceren. Daarom kan een veel kleinere subset van oefeningen worden gebruikt bij revalidatie. Toch geeft deze studie je informatie over veel oefeningen, zodat je variaties in je training kunt gebruiken. Naar mijn mening zou je een kleine subset van oefeningen kunnen geven om thuis uit te voeren: deze oefeningen worden uitgevoerd en verder ontwikkeld wanneer de patiënt klaar is om naar een ander belastingsniveau te gaan. In de praktijk kun je je revalidatiesessies variëren om het leuker te maken.

Een belangrijk aspect om te vermelden is de gezonde populatie waarin dit onderzoek werd uitgevoerd. Deze achillespeesbelastingen zijn daarom mogelijk niet direct representatief voor iemand met achillespeesaandoeningen. Door echter gezonde deelnemers zonder pijn te bestuderen, wordt de invloed die pijn zou kunnen hebben op de uitvoering van oefeningen weggenomen en kunnen we aannemen dat de rangorde van oefeningen representatief is voor wat er in de achillespees gebeurt onafhankelijk van pijn.

Boodschappen die je mee moet nemen

In deze studie werden 25 bewegingen onderzocht om de belasting van de achillespees te bepalen. Ze werden ingedeeld in 4 niveaus van toenemende belasting. Lopen en rennen kunnen worden beschouwd als klinische mijlpalen omdat ze in niveau 2 en 3 vallen. Ze kunnen worden gebruikt als referentie om de oefeningen naar beneden of boven bij te stellen om de achillespees stapsgewijs te belasten tijdens de oefeningen.

Referentie

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Oefeningen om de achillespees stapsgewijs te belasten. Med Sci Sports Exerc. 2021 Jan;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.