Inleiding

Bepalen welke behandeling iemand met subacromiale schouderpijn moet krijgen, kan een uitdaging zijn, aangezien deze pijn om vele redenen kan ontstaan. Beschikbare behandelingsopties zijn injectie, lichaamsbeweging en chirurgie, en zij worden alle ondersteund door lage tot matige effectgroottes. In de NHS bleken corticosteroïde injecties in combinatie met het beste advies van een fysiotherapeut de meest kosteneffectieve optie te zijn. In de meeste gevallen is een operatie niet nodig of kan deze worden vermeden. Het blijft echter een uitdaging om te bepalen welk zorgpad iemand met subacromiale pijn moet volgen. Meestal wordt begonnen met een 6-12 weken durende conservatieve aanpak met fysiotherapie. Dit is echter een relatief lange periode voor degenen die waarschijnlijk niet zullen reageren op conservatieve zorg. Er werd gemeld dat 77% van de leden van de British Elbow and Shoulder Surgery Society een goede respons op een subacromiale injectie als de beste voorspeller van goede chirurgische resultaten beschouwt. Maar om deze wachttijd te vermijden, is in deze studie getracht veel eerder een nauwkeurig onderscheid te maken tussen degenen die een chirurgische ingreep nodig hebben, op basis van de onmiddellijke reactie op een injectie bij subacromiale schouderpijn.

Methoden

Een prospectief cohortonderzoek werd opgezet om de associatie te bestuderen tussen onmiddellijke respons op de injectie en niet-chirurgische zorgresultaten na 12 weken na de injectie bij mensen met subacromiale schouderpijn.

Volwassenen die naar de orthopedische afdeling werden verwezen voor een nieuwe episode van subacromiale schouderpijn kregen een corticosteroïde injectie en een lokaal verdovingsmiddel in de subacromiale ruimte. Een week na de injectie volgde een afspraak voor fysiotherapie. De fysiotherapeutische bezoeken na de injectie werden pragmatisch uitgevoerd met de interventies en het totale aantal bezoeken naar goeddunken van de fysiotherapeut.

De SPADI-vragenlijst werd ingevuld bij aanvang, en op 6 en 12 weken na de injectie. De procentuele verandering in SPADI ten opzichte van de uitgangswaarde werd gekozen als primaire uitkomstmaat van deze studie. Elke score op 130 werd omgezet in een percentage. Om de procentuele verandering ten opzichte van de uitgangssituatie te berekenen, kan de volgende formule worden gebruikt: SPADI (% verandering) = (Follow-up (%) - Basislijn (%)/Basislijn (%)) x 100.

Andere uitkomsten waren de verandering na de injectie. Dit werd beoordeeld tijdens actieve elevatie van de arm in het scapulaire vlak. Er werden drie pogingen gedaan. De deelnemers kregen de instructie "breng je arm zo ver omhoog als je denkt dat je kunt". Er werden twee punten genoteerd: P1 was de ROM bij het begin van de pijn, en P2 was de maximale ROM. De ergste en gemiddelde pijn tijdens deze 2 bewegingen werden geregistreerd op een visuele analoge schaal van 100 mm. Interessant is dat deze metingen 20 minuten voor de injectie en 20 minuten na de injectie werden verkregen.

Resultaten

In totaal werden 64 volwassenen door hun huisarts naar de orthopedische afdeling verwezen. Hun basisbevindingen zijn weergegeven in onderstaande tabel.

Hun gemiddelde SPADI-score verbeterde van 62,6 +/- 19,1 tot 36,1 +/- 25,7 na 12 weken na de injectie. Na 6 weken na de injectie was de verandering in P2 ROM de enige significante voorspeller van de procentuele verandering in SPADI. De voorspellers voor een betere 12 weken durende procentuele verandering in SPADI waren:

• Verbetering van de pijnvrije ROM na de injectie (P1 punt)
• Hogere uitgangssymptomen

Anderzijds waren de voorspellers voor slechtere SPADI-uitkomsten twaalf weken na de injectie

• Langere symptoomduur
• Hogere leeftijd

Questions and thoughts

Uit de studie bleek dat een grotere elevatie van de schouder onmiddellijk na de injectie een prognostische factor was voor betere resultaten na conservatieve zorg. Dit is interessant omdat, zoals eerder vermeld, 77% van de Britse Elleboog- en Schouderchirurgen een goede respons op de injectie als een goede voorspeller van tevredenheid over de operatie beschouwt. Een subacromiale corticosteroïde-injectie is niet alleen een behandelingsoptie, maar kan ook prognostische waarde hebben. Maar het geeft je niet HET antwoord. Het kan prognostisch zijn voor goede resultaten na zowel conservatieve als chirurgische behandeling. Opmerkelijk is dat de verklaring dat chirurgen de reactie op injectie als prognostisch beschouwen voor goede chirurgische resultaten afkomstig is uit een consensusdocument van deskundigen.

Dit resultaat kan waarschijnlijk worden geëxtrapoleerd naar andere zorgpaden. Ik neem aan dat wanneer u iemand tegenkomt met veel pijn en u erin slaagt zijn pijnvrije ROM te vergroten, u waarschijnlijk vergelijkbare resultaten kunt verwachten. Natuurlijk kan een hoge initiële pijnscore leiden tot terugval naar het gemiddelde. Volgens Barnett et al. (2005) wordt het effect van regressie naar het gemiddelde in een steekproef opvallender naarmate de meetfout toeneemt. Hier moet worden gewezen op de standaardfout van de in deze studie gebruikte goniometermetingen van de ROM van de arm. De auteurs meldden een standaardfout van 17°. Dit betekent dat om een echte verandering in het ROM te verkrijgen, bij elk individu een toename van meer dan 17° na de injectie moet worden waargenomen om er zeker van te zijn dat deze toename een echte verandering weerspiegelt.

Talk nerdy to me

Deze observationele studie stelt het bestaan voor van 3 groepen patiënten:

1. Degenen met een onmiddellijke goede respons op de injectie die het op lange termijn goed doen met fysiotherapie na de injectie.
2. Degenen met slechts een aanvankelijke goede respons, maar die niet goed reageren op fysiotherapie na de injectie
3. Degenen die geen goede respons na de injectie krijgen

Volgens de auteurs kunnen mensen met een goede onmiddellijke respons op een injectie bij subacromiale schouderpijn (die van de eerste groep) conservatief worden behandeld met fysiotherapie. Vooral wanneer zij jonger en vrouwelijk zijn en meer acute symptomen hebben. Degenen in de groepen 2 en 3 zouden meer baat hebben bij een operatie. Deze studie had echter een steekproef van 64 volwassenen, waarvan er slechts 11 binnen 2 jaar na de injectie overgingen tot een operatie. Dit is een laag conversiepercentage en dit was niet het primaire doel van deze studie. Door de follow-up van slechts 12 weken kunnen de resultaten niet worden gegeneraliseerd naar resultaten op langere termijn. Belangrijk om in overweging te nemen is ook de observationele opzet, die ons beperkt in het vaststellen van oorzaak en gevolg. De auteurs hebben getracht de variabiliteit in de SPADI-uitkomsten te verklaren. Het hier bestudeerde model verklaarde 35% van de SPADI-score op 12 weken. Slechts 11,6% van de SPADI-score over 12 weken werd verklaard door de toename van het pijnvrije ROM na de injectie. Dit betekent dat een heleboel andere factoren ervoor hebben gezorgd dat de SPADI is verbeterd. Op 6 weken was de enige significante voorspeller voor procentuele SPADI-verandering de verandering in maximale ROM.

Het blijkt dat de schouderfunctie en invaliditeit geleidelijk verbeteren. Het blijkt dat eerst de maximale ROM wordt verbeterd, en daarna de pijnvrije ROM. Verwarrende factoren zoals leeftijd, geslacht, SPADI bij aanvang en duur van de symptomen bleken ook significante voorspellers van de verandering in SPADI na 12 weken.

Take home messages

Mensen met een goede onmiddellijke respons op de injectie bij subacromiale schouderpijn hebben meer kans op betere resultaten wat betreft schouderpijn en invaliditeit na 12 weken. De toename van pijnvrije ROM onmiddellijk na afloop en een hogere symptomatologie zijn voorspellers van een beter resultaat bij SPADI na twaalf weken.

Referentie

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Immediate response to injection is associated with conservative care outcomes at 12 weeks in subacromial shoulder pain. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub vooruit gedrukt. PMID: 36804722.