Inleiding

Mensen die een beroerte hebben gehad, kunnen hun ledemaat vaak nog maar moeilijk gebruiken. Minder dan vijftien procent van de mensen herstelt volledig en tot 80% van de overlevenden van een beroerte heeft beperkingen aan de bovenste ledematen, wat leidt tot beperkingen in activiteit en deelname aan dagelijkse activiteiten. Van de beperkingen is de handmotoriek na een beroerte invaliderend omdat het mensen hindert bij alledaagse basisactiviteiten zoals eten, schrijven, voorwerpen hanteren en nog veel meer. Conventionele revalidatie na een beroerte biedt mensen specifieke training, gericht op hun individuele behoeften, maar veel mensen raken gedemotiveerd als ze niet verbeteren zoals ze zouden willen. Dit kan leiden tot frustratie, demotivatie en mogelijk tot mensen die opgeven om te proberen hun getroffen ledemaat te gebruiken (niet-gebruik). Om dit te verhelpen of te voorkomen zou virtual reality een doorbraak kunnen zijn, omdat het mensen in staat stelt zich in een gesimuleerde omgeving te begeven zonder het gevoel te hebben dat ze eindeloos bewegingen moeten herhalen en taken moeten uitvoeren zoals vastpakken. Daarom was het doel van de huidige studie om de effectiviteit te onderzoeken van virtual reality in combinatie met conventionele revalidatie voor het verbeteren van de handmotoriek na een beroerte.

Methoden

Deze prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie vergeleek conventionele revalidatie (controlegroep) met conventionele revalidatie plus virtual reality-training (experimentele groep). Deelnemers werden gerekruteerd van een afdeling Neurologie en kwamen in aanmerking als ze tussen 18-85 jaar oud waren. Ze kregen niet langer dan 6 maanden voor inclusie een beroerte en hadden beroertegerelateerde motorische beperkingen in de bovenste ledematen, geobjectiveerd met de Fugl-Meyer Assessment, Ashworth Scale en Action Research Arm Test.

De bijzondere waardeverminderingen kunnen zijn:

• Fugl-Meyer beoordeling:
  • Schaarse of geen reflexactiviteit, afwezigheid of beperking van vrijwillige bewegingen in flexie en extensie synergieën,
  • beperkingen in schouderflexie-extensie en adductie-abductie en polsflexie-extensie en stabilisatie,
  • moeite met grijpen en vastpakken met de meest aangedane hand, trillen of dysmetrie
• Schaal van Ashworth:
  • lichte of aanzienlijke toename in spierspanning
• Action Research Arm Test:
  • moeilijkheden met knijpen, vastpakken of hanteren van voorwerpen en met het maken van grootschaligere bewegingen, bijvoorbeeld de hand achter het hoofd plaatsen

Er waren geen minimum- of maximumscores vastgesteld voor deze beperkingen en daarom probeerden de auteurs mensen op te nemen die (bewegings)beperkingen ondervonden die hun functionele onafhankelijkheid beïnvloedden.

In totaal werden 15 behandelsessies van 150 minuten uitgevoerd op vijf opeenvolgende dagen gedurende 3 weken. De conventionele revalidatie voor de controlegroep bestond uit 75 minuten fysiotherapie en 75 minuten bezigheidstherapie met een pauze van 15 minuten tussen beide.

De conventionele revalidatie in de controlegroep bestond uit:

• manuele therapietechnieken (massage);
• passieve en actieve ondersteunde mobilisatie van de bovenste en onderste ledematen;
• lopen op vlakke oppervlakken, hellingen en trappen;
• oefeningen met weerstand of hulp van ballen, elastieken en halters in therapeutische kooien en tralies;
• actieve ondersteunde mobiliteitsoefeningen van de bovenste ledematen en vingers in zittende positie;
• voorwerpen horizontaal verplaatsen op een tafel; elevatie en superpositie van voorwerpen in het verticale vlak;
• biomechanische taken die flexie-extensie en abductie-adductie van de schouder en flexie-extensie van de pols en vingers simuleerden

Mensen in de experimentele groep kregen conventionele revalidatie gedurende 100 minuten per sessie en een specifieke virtual reality revalidatie van 50 minuten. Een apparaat genaamd de HandTutor © werd samen met een computerscherm gebruikt. Het virtual reality-programma creëert taken die alledaagse activiteiten in een virtuele omgeving simuleren. Beweging wordt gevolgd en er kan feedback worden gegeven.

Het primaire resultaat was handmotoriek en werd geobjectiveerd met behulp van de Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE) die de motoriek van de bovenste ledematen evalueert, de Ashworth Scale die de weerstand tegen passieve beweging (spasticiteit) meet en de Action Research Arm Test (ARAT) die het vermogen om kleine en grote voorwerpen te manipuleren met grijp-, grijp-, knijp- en grove bewegingen objectiveert. Deze metingen werden verkregen op de basislijn, na de interventieperiode van 3 weken en bij een follow-up van 3 maanden.

Deelnemers met andere neurologische aandoeningen en ernstige hemineglect werden uitgesloten van deelname.

Resultaten

Zesenveertig deelnemers werden opgenomen in dit onderzoek en gelijk verdeeld in de experimentele en controlegroep. De groepen waren bij aanvang vergelijkbaar.

De auteurs beschrijven de verschillen van baseline tot postinterventie en follow-up (verschillen binnen de groep), maar niet de verschillen tussen de groepen.

Questions and thoughts

Is het mogelijk om revalidatiesessies van 150 minuten per dag te organiseren, 5 dagen achter elkaar? Ik neem aan dat dit meestal mogelijk is in gespecialiseerde multidisciplinaire klinieken. Dit zou echter erg duur zijn om te organiseren voor standaard privé fysiotherapiepraktijken. Aan de andere kant is het apparaat dat in dit onderzoek werd gebruikt een betaalbaar hulpmiddel, dus het moet mogelijk zijn om een deel van de revalidatie thuis uit te voeren. Dit werd echter niet onderzocht, maar lijkt een interessante onderzoeksvraag voor toekomstig onderzoek. Als het haalbaar zou zijn om deze intensieve oefeningen onder leiding van een fysiotherapeut te combineren met aanvullende thuissessies, zou dit kunnen leiden tot betere resultaten in de eerste (cruciale) maanden na de beroerte.

Talk nerdy to me

De auteurs beschreven hun resultaten aan de hand van verschillen binnen de groep. Dat wil zeggen, ze vergeleken het uitgangsresultaat met het resultaat na de interventie in elke groep en keken vervolgens hoe groot dit verschil was in elke groep om te bepalen welke groep het grootste verschil opleverde. Dat is niet hoe het had moeten gebeuren. In een gerandomiseerde gecontroleerde trial wil je het verschil tussen de groepen weten, om te bepalen welke behandeling superieur is en dus het meest geschikt voor de onderzochte populatie. Hier is een verschil tussen de groepen de enige manier om beide groepen te vergelijken.

Uit Bland et al. (2011), citeren we: "Wanneer we deelnemers aan een trial in twee of meer groepen verdelen, doen we dit zodat ze in alle opzichten vergelijkbaar zijn, behalve de interventie die ze vervolgens krijgen. De essentie van een gerandomiseerde trial is het vergelijken van de resultaten van groepen individuen die hetzelfde beginnen. We verwachten een schatting van het verschil (het "behandelingseffect") met een betrouwbaarheidsinterval en vaak een P-waarde. Maar in plaats van de gerandomiseerde groepen direct te vergelijken, kijken onderzoekers soms binnen groepen naar de verandering tussen de uitkomstmaat vanaf de uitgangswaarde voor de interventie tot de eindmeting aan het eind van het onderzoek. Vervolgens voeren ze een test uit op de nulhypothese dat het gemiddelde verschil nul is, afzonderlijk in elke gerandomiseerde groep. Ze kunnen dan melden dat dit verschil in de ene groep significant is, maar niet in de andere groep en concluderen dat dit bewijs is dat de groepen, en dus de behandelingen, verschillend zijn. ... Het gebruik van aparte gepaarde testen tegen de uitgangswaarde en het interpreteren van slechts één significant verschil als een aanwijzing voor een verschil tussen behandelingen is een veel voorkomende praktijk. Het is conceptueel onjuist, statistisch ongeldig en daarom zeer misleidend."

Boodschappen die je mee moet nemen

Conventionele therapie in combinatie met een specifiek virtual reality-technologiesysteem kan effectiever zijn dan traditionele programma's alleen bij het verbeteren van de handmotoriek na een beroerte en bij vrijwillige bewegingen. Het zou ook kunnen helpen om de spierspanning te normaliseren bij patiënten met een subacute beroerte. Met een gecombineerde behandeling verbeteren de functionaliteit en beweging van de hand en pols; de bewegingsweerstand (spasticiteit) vermindert en blijft op een laag niveau. De analyse benadrukt echter de verschillen binnen de groep, waardoor de vraag naar de effectieve klinische relevantie open blijft.

Referentie

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. Kan specifieke virtuele realiteit in combinatie met conventionele revalidatie de handmotoriek na een beroerte verbeteren? Een gerandomiseerde klinische studie. J Neuroeng Rehabil. 2023 Apr 4;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. PMID: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

Interessant om te lezen

Een 8 weken durend neuromusculair trainingsprogramma na een hersenschudding vermindert het risico op een volgende blessure na een jaar

Podcast

Aflevering 039: Neurosport & Fysiotherapeutische revalidatie met Katie Mitchell