De GRASP proef: CS-injecties vergelijken met advies en oefeningen tegen schouderpijn
Inleiding
Ongeveer 1% van de volwassenen komt jaarlijks met schouderklachten bij de huisarts. Maar liefst 70% daarvan zijn rotator cuff klachten. Er zijn aanwijzingen dat lichaamsbeweging kan helpen, hoewel de resultaten op lange termijn onbekend zijn; hetzelfde geldt voor corticosteroïde-injecties. Corticosteroïde injecties (CSI) worden vaak toegediend om de ontsteking te verminderen en de pijn bij deze patiëntengroep te verlichten. Het doel van deze studie was vier groepen te vergelijken:
- Advies inzake beste praktijken
- Advies over beste praktijken + CSI
- Progressief oefenprogramma
- Progressief oefenprogramma + CSI
Methoden
Dit is een multicentrisch, pragmatisch, superieur, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met een 2 × 2 factorial design. Patiënten werden gerekruteerd uit 20 verschillende gezondheidsdiensten in het VK. Indien schouderklachten te wijten aan de rotator cuff (tendinopathie, tendinitis, cuff scheur) begonnen in de laatste 6 maanden, en de patiënt was 18 jaar of ouder, kwamen zij in aanmerking voor de proef. De diagnostische criteria van de British Elbow and Shoulder Society (BESS) werden gebruikt. Op pagina 16 van deze richtlijn staat een handig stroomdiagram met betrekking tot de diagnose van subacromiale schouderpijn.
Uitsluitingscriteria:
- Ernstig schoudertrauma
- Scheuren over de volle dikte die geopereerd moeten worden
- Neuroziekten
- Andere schouderaandoeningen
- In de afgelopen 6 maanden een CSI of een fysiotherapeutische behandeling hebben ondergaan
Hoe zagen de groepen eruit?
- Advies voor de beste praktijk: één persoonlijke sessie met een fysiotherapeut en een oefenprogramma voor thuis, ondersteund door materiaal van hoge kwaliteit voor zelfmanagement.
- Advies over beste praktijken voorafgegaan door een CSI
- Progressief oefenprogramma: individueel op maat gemaakt, voorgeschreven en begeleid door een fysiotherapeut met maximaal zes persoonlijke sessies gedurende 16 weken.
- Progressief oefenprogramma voorafgegaan door een CSI
Een tweede injectie kan na 6 weken worden gegeven als de patiënt positief op de eerste reageert.
De patiënten werden gelijk verdeeld in de vier groepen.
Hoe zagen de face-to-face oefensessies eruit? De eerste afspraak duurde 60 minuten en omvatte het onderzoek en het voorschrijven van oefeningen. De vijf andere oefeningen duurden 20-30 minuten en waren gericht op vooruitgang of achteruitgang van de oefeningen volgens het protocol.
De deelnemers ontvingen een map met adviezen, een oefeningsschema, een dagboek en instructies over de oefeningen. Indien nodig werden weerstandsbanden gebruikt. De oefeningen moesten vijf keer per week worden uitgevoerd.
De adviesgroep inzake beste praktijken kreeg niet de eerder genoemde vijf sessies. De oefeningen verschilden echter wel in deze groep. Zij kregen een eenvoudige reeks zelfgeleide oefeningen (met videotoegang) die zij naar gelang van hun mogelijkheden konden op- en afbouwen. De oefeningen werden vijf keer per week uitgevoerd (zoals in de andere groep), zonder toezicht, in een eenvoudiger vorm.
Patiënten mochten tijdens de proef andere behandelingen ondergaan; deze werden als uitkomst genoteerd.
De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 55 jaar met een gelijke man-vrouw verhouding. De gemiddelde symptoomduur was 4 maanden en de totale SPADI baseline score 54/130 (meer = slechter).
Resultaten
Er waren geen verschillen tussen de groepen op enig tijdstip, behalve na 8 weken voor het ontvangen van een steroïde injectie. Het leek erop dat patiënten die een CSI kregen, betere pijn- en functiescores hadden dan degenen die dat niet kregen. In een subgroepanalyse stelden de auteurs vast dat degenen met hogere SPADI-scores (= slechter) het grootste voordeel hadden van deze injectie gedurende een korte tijd.
Talk Nerdy To Me
Dit is een enorme, uitstekende, en broodnodige proef binnen de fysiotherapie. Statistisch en methodologisch is dit een voortreffelijke proef die de aandacht verdient. Er zijn slechts een paar opmerkingen te maken.
Ten eerste is er geen controlegroep, wat het moeilijk maakt om rekening te houden met de natuurlijke historie. Misschien werden deze patiënten gewoon beter van geruststelling en wat basisbewegingen?
Over het tweede punt wordt online waarschijnlijk het meest gediscussieerd - en dat is de mogelijke "draai" of "valse" voorstelling van de bevinding. De auteurs benadrukken dat advies over beste praktijken net zo goed werkt als progressieve oefeningen. Zoals u in de methoden kunt zien, kregen beide groepen echter oefeningen en het is onduidelijk waarin deze verschilden, afgezien van het feit dat de progressieve oefengroepen de mogelijkheid hadden om zes begeleide sessies te volgen. Dus misschien was een naamsverandering in "beste praktijkadvies + progressieve oefengroep thuis " en "beste praktijkadvies + progressieve oefengroep onder toezicht " geschikter.
Wanneer we naar de tabellen kijken, zien we dat nauwelijks 25% van de groep onder toezicht de zesde sessie bijwoonde. Kunnen we dit dan echt onder toezicht noemen?
Niet alle groepen waren even doeltreffend en de auteurs merken op dat de patiënten die een corticosteroïde-injectie kregen, op dat tijdstip iets beter af waren. Maar is dit een goed moment om een steroïde injectie te krijgen? Sommigen vinden dit misschien te vroeg, omdat deze patiënten gemiddeld "slechts" vier maanden pijn hadden.
Een laatste opmerking is het feit dat de patiënten een overvloed aan oefeningen kregen, terwijl de recente consensusverklaring duidelijk niet meer dan drie oefeningen adviseert.
Take Home Messages
Na uw onderzoek, kunt u uw patiënten verschillende trajecten aanbieden. Bespreek of zij het zelf willen beheren met controles op bepaalde tijdstippen, of dat zij sessies onder toezicht willen om welke reden dan ook (vertrouwen en therapietrouw zijn twee voorbeelden).
Referentie
