Onderzoek
Lumbaal/SIJ
13 juni 2023
Behandeling van chronische rugpijn met cognitieve functionele therapie versus gebruikelijke zorg
Inleiding
Lage rugpijn is een invaliderende aandoening die bijna iedereen wel eens in zijn leven treft. Tot 1 op de 5 (sommige onderzoeken zeggen zelfs 1 op de 3) mensen ontwikkelt chroniciteit. Behandelingen voor lage rugpijn hebben meestal een klein tot matig effect en helaas blijft herhaling een probleem. Omdat het een aandoening is die door veel factoren wordt beïnvloed, moet het hele biopsychosociale model in de behandeling worden opgenomen. Waarschijnlijk leidt het niet opnemen van psychologische factoren in de behandeling van lage rugpijn tot kleine tot matige effecten van de behandeling die op de lange termijn niet blijvend zijn. Daarom wordt in de richtlijnen aanbevolen om het op te nemen in de standaardzorg voor chronische lage rugpijn. Cognitieve functionele therapie is erop gericht om patiënten te helpen bij het zelfbeheer van hun chronische lage rugpijn door hun individuele psychologische factoren aan te pakken. Er lijkt enig voorlopig bewijs te zijn dat cognitieve functionele therapie waardevol zou zijn voor de behandeling van chronische rugpijn. Om dit te onderzoeken werd deze rigoureuze gerandomiseerde gecontroleerde trial uitgevoerd met de vraag: "Kan cognitieve functionele therapie een effectieve behandeling zijn voor chronische rugpijn?".
Methoden
Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie omvatte drie parallelle groepen. De toepassing van cognitieve functionele therapie met en zonder biofeedback met bewegingssensoren werd vergeleken met gebruikelijke zorg. Deelnemers die in aanmerking kwamen, waren minstens 18 jaar oud en hadden chronische lage rugpijn (langer dan 3 maanden). Ze hadden de afgelopen 6 weken zorg gezocht bij een huisarts. Verder hadden ze een pijnintensiteit van ten minste 4/10 op de numerieke beoordelingsschaal en ten minste matige pijngerelateerde interferentie met normaal werk of dagelijkse activiteiten, zoals gemeten door item 8 van de 36-item Short Form Health Survey.
Cognitieve functionele therapie (CFT) probeert patiënten te helpen bij het zelfmanagement van hun aanhoudende lage rugpijn door specifieke psychologische pijngerelateerde cognities, emoties en gedragingen aan te pakken die bijdragen aan hun pijn en beperkingen. Deze omvatten bijvoorbeeld angstvermijding, pijn als een bedreiging zien, beschermende spierbewaking, enz.
Zeven CFT behandelingssessies verspreid over 12 weken, plus een "booster" sessie op 26 weken, zullen worden toegediend aan beide CFT behandelgroepen met dezelfde frequentie (eerste consult: 60 minuten; follow-ups: 30-40 minuten). In beide CFT groepen gebruikten zorgverleners een georganiseerde strategie om de belangrijke functionele en levensstijl (gedrag, emotie en cognitie) aspecten aan te pakken die relevant werden geacht voor de individuele presentatie. Het enige verschil was dat een van de CFT-groepen ook een draagbare bewegingssensor droeg. Dit was toegankelijk voor de fysiotherapeuten om de gegevens van de bewegingssensor te gebruiken voor beoordeling, bewegingstraining en biofeedback.
Deze twee groepen werden vergeleken met gebruikelijke zorg die werd gedefinieerd als "het zorgpad dat de zorgverleners van de deelnemer aanraadden of dat de deelnemer zelf koos, bijvoorbeeld fysiotherapie, massage, chiropractische zorg, medicijnen, injecties of chirurgische ingrepen. De deelnemers aan de controlegroep werd verteld dat "Als u wordt toegewezen aan de gebruikelijke zorggroep, kunt u elke behandeling krijgen die wordt aangeboden door de zorgverleners die u normaal gesproken in de gemeenschap zou bezoeken. Met andere woorden, je kiest je behandeling, maar die wordt niet bepaald door het onderzoek of erdoor gefinancierd." Ze kregen een vergoeding voor de tijd die ze besteed hadden aan het invullen van de vereiste vragenlijsten.
De primaire uitkomst was pijngerelateerde fysieke activiteitsbeperking zoals gemeten door de 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) na 13 weken. Hogere scores staan voor hogere niveaus van pijngerelateerde invaliditeit. Het Minimaal Klinisch Belangrijk Verschil is naar verluidt een afname van 30% van de uitgangsscore.
Resultaten
In totaal werden 492 deelnemers gerekruteerd en gerandomiseerd, 165 naar gebruikelijke zorg, 164 naar alleen CFT en 163 naar CFT met biofeedback. Ze waren gemiddeld 47,3 jaar oud en er waren iets meer vrouwen geïncludeerd (59%). Bij baseline was de mediane pijnduur 260 weken (5 jaar) en de gemiddelde RMDQ was 13,5.
In de gebruikelijke zorggroep gebruikte meer dan de helft van de patiënten medicijnen voor hun chronische lage rugpijn. Achtendertig procent zocht zorg bij een zorgverlener. Het mediane aantal consulten was 3, maar varieerde van 1-22 (IQR: 2-7). In beide CFT groepen was het aantal consulten geïndividualiseerd en het mediane aantal consulten was zeven (IQR: 4-8).
Van de 492 deelnemers voltooide 85% de follow-up van 13 weken. In de onderstaande tabel kun je zien dat in beide CFT groepen de RMDQ bijna halveerde. Dit betekent dat beide CFT groepen de MCID ruimschoots overschreden. Er werden geen verschillen waargenomen tussen de CFT groep met en zonder biofeedback van een draagbare bewegingssensor, waardoor CFT alleen een zeer toepasbare benadering is voor de behandeling van chronische rugpijn.
Questions and thoughts
Hoe CFT toepassen? Allereerst gaf de fysiotherapeut ruimte aan patiënten om hun verhaal te vertellen. In dit verhaal kwamen de zorgen van de patiënt naar voren en deze werden gevalideerd. Ze vroegen waarom ze zorg zochten en identificeerden welke elementen van hun geschiedenis belangrijk voor hen waren. Vervolgens werden de bevindingen gebruikt om een persoonlijk behandelplan op te stellen. Dit begon met het begrijpen van pijn aan de hand van het verhaal en de ervaringen van de patiënt. Op deze manier was het doel om hun lage rugpijn opnieuw te conceptualiseren vanuit een biopsychosociaal perspectief. Dus alle aspecten van het verhaal werden vastgelegd en de pijngerelateerde cognities (bijv. overtuigingen over weefselschade), emoties (bijv. pijngerelateerde angst en verdriet), sociale factoren (bijv. stressoren in het leven) en gedragsreacties (bijv. beschermend waken, vermijden van activiteiten, slecht slapen) werden geïdentificeerd. Als deze aanpasbaar waren, werden ze "doelen voor verandering om de cyclus van pijn en invaliditeit te doorbreken".
In de tweede fase werden de patiënten blootgesteld aan hun gevreesde activiteiten en aan de bewegingen en activiteiten die ze als pijnlijk beoordeelden of die ze vermeden. Door middel van graduele blootstelling creëerde dit ervaringsleren een mogelijkheid om pijn te verminderen en het zelfvertrouwen te vergroten. Hierbij werd gebruik gemaakt van lichaamsrelaxatietechnieken, het afschaffen van beschermend en veiligheidsgedrag en bewegingscontrole en houdingsaanpassingen.
Als derde onderdeel van dit CFT-programma werden patiënten gecoacht naar een gezondere levensstijl. Hier werden bijvoorbeeld tempo van activiteiten, gezonde slaap- en voedingsgewoonten, stressmanagement en sociale betrokkenheid als doel gesteld.
Wat vooral interessant was, was de blijvende effectiviteit van CFT na 1 jaar. Vooral omdat dit onderzoek chronische lage rugpijnpatiënten omvatte die al 5 jaar klachten hadden. Dit zijn meestal het soort patiënten dat wordt uitgesloten van RCT's. Petje af!
Talk nerdy to me
Uit de analyse bleek dat CFT kosteneffectiever was dan gebruikelijke zorg, wat tot uitdrukking komt in de onderstaande figuur.
Het CFT-programma maakt gebruik van een gepersonaliseerde aanpak om zich te richten op de risicofactoren van een individu waarvan bekend is dat ze belangrijke voorspellers zijn van de resultaten. Deze behandeling is gericht op het opbouwen van zelfredzaamheid en vaardigheden voor zelfmanagement en het verminderen van pijncatastrofering en angstvermijding. Het doel is om de persoon met chronische lage rugpijn weerbaar te maken. Er was slechts 1 boostersessie na 6 maanden, dus het feit dat deze effecten van het tijdspunt van 13 weken aanhielden na een jaar, geeft aan dat de patiënten inderdaad veerkrachtiger werden.
De behandelende fysio's kregen een zeer intensieve cursus om CFT toe te passen, maar ze hadden verschillende klinische expertise en minimale eerdere ervaring met of training in CFT. Daarom lijkt het haalbaar om CFT in de eerstelijnszorg te implementeren. Als ik echter naar de details van CFT kijk, denk ik persoonlijk dat deze concepten van het herkaderen van pijn, het aanpakken van niet-helpende overtuigingen en het creëren van nieuwe helpende cognitieve en gedragsmatige reacties (functioneel en levensstijl) al door veel fysiotherapeuten worden gebruikt. Centrale sensitisatie, in relatie tot chronische pijn, wordt bijvoorbeeld onderwezen door Jo Nijs in zijn cursus.
Take home messages
Cognitieve functionele therapie bleek effectiever dan gebruikelijke zorg voor activiteitsbeperkingen na 13 weken. De effectgroottes voor deze behandeling voor chronische rugpijn bleven behouden bij 52 weken follow-up. Fysiotherapeuten werden zeer rigoureus opgeleid om patiënten met chronische lage rugpijn te helpen de pijn te herconceptualiseren en hun pijnprovocerende bewegingspatronen aan te pakken. Er werd een flexibele klinische redeneerbenadering gebruikt op basis van de individuele presentatie en voorgeschiedenis. De uitkomsten lieten zien dat CFT in staat was om grote verschillen in activiteitsbeperkingen te veroorzaken, met een laag aantal benodigde behandelingen (NNT = 2,4). Belangrijk is dat alle secundaire uitkomsten vergelijkbare verbeteringen vertoonden als het primaire resultaat en dat deze ook aanhielden bij de 1-jaars follow-up. Meer dan tachtig procent van de deelnemers gaf aan zeer tevreden te zijn over het volgen van CFT.
Referentie
Aanvullende referentie
HOE VOEDING EEN CRUCIALE FACTOR KAN ZIJN VOOR CENTRALE SENSITISATIE - VIDEOLEZING
Bekijk deze GRATIS videolezing over Voeding & Centrale Sensitisatie door Europa's #1 chronische pijn onderzoeker Jo Nijs. Welk voedsel patiënten moeten vermijden zal je waarschijnlijk verbazen!
