Inleiding

Er bestaat geen twijfel over het voordeel van versterkende oefeningen bij mensen met artrose. Er zijn veel proeven en trainingsprogramma's opgezet en onderzocht. De meeste richten zich in de eerste plaats op de quadriceps, heupabductoren en kuiten. Men denkt dat het verbeteren van de kracht van de quads de belasting van het kniegewricht vermindert, de kracht van de kuiten verbetert, de loopcapaciteit verbetert en de Trendelenburg gang controleert door de kracht van de heupabductoren te verbeteren. Maar hoe zit het met de adductoren? De auteurs onderzochten de effecten van het toevoegen van versterking van de heupadductor aan een multimodaal oefenprogramma voor mensen met knieartrose (OA).

Methoden

In deze gerandomiseerde gecontroleerde studie werden patiënten tussen 50 en 80 jaar met knie-OA geïncludeerd. De inclusiecriteria waaraan voldaan moest worden waren:

• Knie-OA graad 2-4 (schaal van Kellgren-Lawrence)
• Minimale kniepijn 3/10 op de NRS
• Pijn en functionele beperkingen in de afgelopen 3 maanden (hoe is dit beoordeeld?)
• Voldoen aan ten minste één van de criteria van het American College of Rheumatology (kniepijn, aanwezigheid van osteofyten, geassocieerd met ten minste 1 van het volgende: > 50 jaar, ochtendstijfheid van <30 minuten of kraken tijdens actief bewegen van de knie)
• Looponafhankelijkheid (hoe is dit beoordeeld?)
• Geen prothesen of orthesen
• Unilaterale of bilaterale symptomen
• Overheersende pijn in de mediale knie

De interventies van de dubbelarmige parallelstudie bestonden uit een groep dieheupabductoroefeningenkreeg en een groep die heupadductoroefeningen deed naast een multimodaal trainingsprogramma bestaande uit een warming-up, rekoefeningen, tibiofemorale en patellofemorale mobilisaties en knie- en kuitspierversterking. Deze oefeningen werden begeleid door een fysiotherapeut en twee keer per week individueel uitgevoerd gedurende 6 weken. Elke sessie duurde gemiddeld 60 minuten en de oefeningen werden uitgevoerd in drie sets van 8-12 herhalingen en een Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) van 60-80%.

De startbelasting werd gekozen op basis van de capaciteit van de deelnemers om 8-12 herhalingen van een bepaalde oefening uit te voeren bij een Borg-intensiteit van 60-80%. Progressies van 2-10% werden gemaakt zodra de deelnemer in staat was om ten minste 14 herhalingen uit te voeren in de laatste set of wanneer de Borg waargenomen inspanning lager was dan 60%. Dit lijkt een effectieve progressie en een gemakkelijk te gebruiken methode om in de klinische praktijk te implementeren. Ook werd het aantal herhalingen in elke set verhoogd als de symptomen verslechterden door de belasting te verhogen, om ervoor te zorgen dat er toch vooruitgang werd geboekt.

De primaire uitkomst was de door de patiënt gerapporteerde pijn op de NRS-schaal en de KOOS-subschalen van pijn en activiteiten van het dagelijks leven bij 6 weken follow-up. In het geval van bilaterale symptomatologie werd het meest symptomatische lidmaat gebruikt om de uitkomsten te beoordelen.

Resultaten

In totaal werden 66 patiënten geïncludeerd en gelijk gerandomiseerd naar de heupadductor- of heupabductorversterkingsgroep. In beide groepen waren er meer deelnemende vrouwen dan mannen. De gerapporteerde therapietrouw was hoog met gemiddeld 10,9 (+/-1,8) sessies in de abductorgroep en 10,8 (+/- 2,1) sessies in de adductorgroep. Dit verschil was niet significant, dus de therapietrouw van beide groepen werd als gelijk beschouwd.

Na het 6 weken durende programma verbeterden beide groepen op de primaire resultaten, maar er werd geen verschil gezien tussen de groepen. Dit was vergelijkbaar met de secundaire uitkomsten, waar ook geen verschil werd gezien tussen de abductor- en adductorgroep. Beide groepen lieten ook een vergelijkbaar totaal werk zien tijdens de sessies. Dit werd berekend door het aantal sets, herhalingen en RPE (en de belasting bij de verzwaarde oefeningen) met elkaar te vermenigvuldigen.

Verbetering binnen de groep werd niet onderzocht omdat het onderzoek de adductor met de abductor oefengroep wilde vergelijken. Bij inspectie van de gerapporteerde veranderingen op de NRS bereikten beide groepen echter een pijnvermindering van bijna 3 punten, wat als een klinisch relevante verbetering kan worden beschouwd. Hetzelfde gold voor de andere primaire uitkomst KOOS-pijn, waar een toename van ongeveer 20 punten werd bereikt.

Questions and thoughts

Op basis van de grafiek van de totale belasting hieronder kunnen we visueel een toename in de totale belasting zien, wat een trainingsprogressie in de loop van de weken weerspiegelt. De grafieken voor de totale knie-extensie, flexie, triceps surae en squatting belasting lieten dezelfde ontwikkeling zien als de grafiek hieronder.

De auteurs zetten in hun inleiding vraagtekens bij de relevantie van de verbeteringen die worden gezien bij het toevoegen van heupversterkende oefeningen aan de revalidatie van knie-OA. Omdat de waargenomen verbeteringen mogelijk meer te maken hebben met een verhoogde oefendosis dan met een effect van heupoefeningen, wilden de auteurs 2 van dergelijke oefenprogramma's met gelijke dosering met elkaar vergelijken. Beide groepen verbeterden inderdaad en er was geen verschil tussen de abductor- en adductorversterking. Daarom lijken de verbeteringen, in ieder geval in dit onderzoek, meer dosisafhankelijk te zijn, maar omdat er geen groep met een lage dosis was opgenomen, kan dit niet worden bevestigd.

De keuze om versterking van de heupadductor toe te voegen lijkt misschien een beetje vreemd, maar het was gebaseerd op het feit dat er bij mensen met knie-OA verminderde heupadductiekracht is vastgesteld in vergelijking met gezonde controles en op de associatie van adductiezwakte en progressie van knie-OA.

De oefeningen werden uitgevoerd in open en gesloten kinetische ketens en de volledige ROM was toegestaan. Om de uitvoering van de oefeningen te vergemakkelijken, was het toegestaan om de ROM te verminderen als de pijnscores hoger waren dan 3/10. In plaats van harde progressiecriteria werd de progressie bepaald door het pijnniveau. Vooral bij oudere volwassenen die niet of nauwelijks aan sport/beweging doen, denk ik dat dit een effectieve manier kan zijn om revalidatiedoelen te bereiken. In plaats van hen af te schrikken, probeerde deze proef de capaciteit van het individu af te stemmen op de te maken vorderingen. Laag beginnen en hoog opbouwen kan in hun perceptie haalbaarder lijken en dit kan op zijn beurt mogelijk de therapietrouw en het voltooien van de proef beïnvloeden, naar mijn mening. Zoals de auteurs ook stellen, "kan de perceptie van het doen van meer lichamelijke oefeningen ook de manier van ermee omgaan veranderen".

De gerapporteerde therapietrouw was hoog in beide groepen, dus het lijkt erop dat het toevoegen van heup adductor versterking over het algemeen goed werd verdragen en haalbaar was. Bovendien werden er geen bijwerkingen gemeld. Dit kan te wijten zijn aan het gebruik van de Physical Activity Readiness Questionnaire, die voor aanvang van het onderzoek beoordeelde of er contra-indicaties waren voor oefentherapie.

Talk nerdy to me

In het gedeelte over de statistische analyse werd vermeld dat de Shapiro-Wilk test werd gebruikt om de normaliteit van de gegevensverdeling te controleren. De resultaten van deze analyse werden echter nergens in het artikel vermeld. Bij visuele inspectie lijkt het erop dat beide groepen vergelijkbaar zijn op baseline.

Deze RCT voldoet aan verschillende trialvereisten, zoals een effectieve blindering van de beoordelaars, prospectieve registratie, steekproefgrootte die vooraf wordt berekend en randomisatie door een onderzoeker die niet betrokken is bij het verzamelen van gegevens. De fysiotherapeuten werden tijdens vier bijeenkomsten getraind, dus er kan worden aangenomen dat de proefprocedures effectief gestandaardiseerd waren. De gegevens werden geanalyseerd op een intention-to-treat basis om rekening te houden met proefpersonen die verloren gingen aan de follow-up (3 in totaal).

Een beetje verrassend voor mij was dat de deelnemers niet werden weerhouden van het uitvoeren van andere lichamelijke oefeningen tijdens de behandelingsperiode. In gecontroleerde onderzoeken is dit een aanpak die vaak wordt gebruikt om de invloed van verstorende variabelen op de meting van uitkomsten te verminderen. Er werd niet vermeld welk percentage van de deelnemers deelnam aan lichaamsbeweging buiten het bereik van dit onderzoek en dus kan de mogelijke verstoring hiervan op de uitkomsten niet worden bepaald. Hetzelfde gold voor de naleving van het thuisoefenprogramma.

Take home messages

Er was geen verschil in pijnuitkomsten na 6 weken tussen de groep die adductor- en de groep die abductorversterkende oefeningen kreeg. Beide benaderingen kunnen worden gecombineerd voor knie-OA. Belangrijk is dat de therapietrouw hoog was, wat zou kunnen betekenen dat het programma haalbaar was. Gedurende de 12 weken werd de werklast geleidelijk verhoogd en dit werd goed verdragen. Het kan dus mogelijk zijn om versterking van de heupadductor toe te voegen aan een multimodale aanpak bij knie-OA.

Referentie

Peixoto Leão Almeida, G., Oliveira Monteiro, I., Larissa Azevedo Tavares, M., Lourinho Sales Porto, P., Rocha Albano, T., Pasqual Marques, Amé., Heup abductor versus adductor versterking voor klinische uitkomsten in knie symptomatische artrose: Een gerandomiseerde gecontroleerde trial, Musculoskeletal Science and Practice (2022)