De mythe van kernstabiliteit: In dit blogartikel leest u waarom we moeten ophouden een zwakke of "onstabiele" kern de schuld te geven van lage rugpijn en waarom het hele idee van een zwakke of "onstabiele" kern gebaseerd is op verouderde onderzoeksideeën.
"Ja, je hebt een zwakke kern, je moet stabiele kern oefeningen doen man". Als we één cent hadden gekregen per keer dat een zwakke of onstabiele kern de schuld kreeg van lage rugpijn van een patiënt in de gezondheids- of fitnesssector, zouden we nu zeker miljonair zijn. In deze blog kijken we even terug in de tijd om te zien waar het idee van een onstabiele kern vandaan komt en bespreken we waarom het concept BS is.
Bijna 25 jaar geleden voerden Hodges e. a. een studie uit waarin zij een vertraagd begin van contractie van de transversus abdominis vonden van 50 milliseconden wanneer patiënten met chronische lage rugpijn hun contralaterale arm optilden in vergelijking met een gezonde groep.
Dit document heeft de aanzet gegeven tot de rage van kernstabilisatie die we vandaag de dag nog steeds zien in de gezondheidsindustrie. Kortom, het concept werd geboren dat de diepe stabilisatoren, namelijk de transversus abdominis en de multifidi zouden fungeren als een korset om de lumbale segmenten te stabiliseren rond mid-range, wat "neutrale zone" werd genoemd. In 2008 echter werd in een studie van Alisson et al. de transversus abdominis bilateraal gemeten en werd vastgesteld dat beide zijden onafhankelijk van elkaar werken. Dus de linkerkant trekt samen als je je rechterarm opheft en andersom. Zij concludeerden dat de TrA niet als een korset fungeert en dat het idee van de spier als een bilaterale stabilisator moet worden herzien.
Beide zijden van de TrA handelen onafhankelijk, waardoor het concept van een "korsetfunctie" in twijfel wordt getrokken.
Beoordeling
Hoe dan ook, laten we aannemen dat de functie van de TrA nog steeds die van stabilisator van de lendenwervelkolom is. Hoewel deze vertraagde spieraanzet werd gemeten in een laboratoriumomgeving, zullen we ons moeten afvragen of we deze "disfunctie" in de kliniek kunnen vaststellen. In de praktijk werd het drukbiofeedbacktoestel uitgevonden om de functie van de TrA en het multifidi te bepalen. Maar hoe nauwkeurig is deze maatregel eigenlijk? Lima et al. In 2012 werd de validiteit van het drukbiofeedbackapparaat vergeleken met elektromyografie en werd een zeer slechte diagnostische nauwkeurigheid gevonden met zowel een sensitiviteit als een specificiteit van 60% - en dan hebben we het niet over het vertraagde begin van de contractie, maar gewoon een contractie van de spieren.
Het druk biofeedback apparaat is geen geldig instrument om de TrA en multifidi functie te beoordelen.
Hoe zit het met bewegingscontrole tests? Luomajoki et al. (2007) toonden aan dat een testbatterij van 6 verschillende tests een aanzienlijke intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid had. Als je nieuwsgierig bent naar de batterij, bekijk dan de video rechtsboven. Hoewel deze tests betrouwbaar zijn, weten we niet of ze ook geldig zijn: Met andere woorden, hoe voeren patiënten met lage rugpijn deze tests uit in vergelijking met proefpersonen zonder pijn? En zelfs als er een duidelijk verschil was tussen de groepen, hoe weten we dan of die bewegingsfouten relevant zijn voor het voortduren van rugpijn?
We weten dat mensen bij pijn anders bewegen en het zou heel goed kunnen dat deze veranderde bewegingsstrategie eerder een gevolg dan de oorzaak van de pijn is.
Behandeling
Maar laten we doorgaan en aannemen dat de TrA een belangrijke stabiliserende functie heeft en dat we patiënten met een vertraagd begin van contractie in de TrA en multifidi nauwkeurig kunnen opsporen. Wat vervolgens in de praktijk gebeurde is dat we die spieren gingen trainen in rugligging of in vierpuntskniehouding. Maar hoe gaat krachttraining het timing probleem oplossen? Lederman in 2008 vergelijkt dat met proberen sneller piano te spelen door te oefenen met vingergewichten en push-ups te doen. Bovendien, hoe wordt het kunnen uitvoeren van een inhaalmanoeuvre in rugligging overgedragen op activiteiten van het dagelijks leven? Het idee om die spieren te trainen in rugligging of knielende houding met lage snelheid is in strijd met het principe van specificiteit en gelijkenis of overdracht. Het enige dat zin heeft is de snelheid van de beweging te trainen en te hopen dat het systeem zichzelf op de een of andere manier reset.
Om dit probleem op te lossen, kwamen voorstanders van core stability met de oplossing om iedereen te leren zijn cores voortdurend schrap te zetten, zodat men zich geen zorgen hoeft te maken over de timing van de aanzet. Dit voorstel is volkomen abnormaal en niet hoe ons zenuwstelsel werkt. Toon mij één patiënt die de hele tijd bewust vrijwillig co-contracties doet - dat is niet mogelijk omdat ons zenuwstelsel een taak wil uitvoeren en dan de spieractiviteit organiseert om die taak te volbrengen en niet omgekeerd. Dit is alsof je de hele tijd in zijn achteruit rijdt. Dat is ook de reden waarom de meeste patiënten zo'n moeite hebben met het uitvoeren van een goede inhalatie manoeuvre. Ik weet niet of u net als ik bent, maar ik had er altijd een hekel aan om deze oefening aan patiënten te geven, omdat ik wist dat het supervreemd en te gecompliceerd zou zijn om deze oefening aan patiënten uit te leggen en dat ze vaak niet in staat zouden zijn om het te doen, zelfs als ik het zou proberen met verschillende aanwijzingen of de druk biofeedback unit.
Tenslotte willen wij er nog aan toevoegen dat verhoogde co-contractie van de rompspieren onwillekeurig gebeurt bij veel patiënten met lage rugpijn. De lage rugpijn onderzoeker Kjartan Vibe Fersum zei het volgende (en we hebben dit trouwens gestolen van Jarod Hall's lezing over dit onderwerp) "Als mensen met pijn lopen als een plank, zet ze dan misschien niet in een plank".
Als mensen met pijn lopen als een plank, moet je ze misschien niet in een plank zetten - Kjartan Vibe Fersum, onderzoeker rugpijn
Om het verhaal kort te maken, onderzoek heeft vervolgens ook aangetoond dat training de feed-forward activatie van diepe buikspieren niet verbetert(Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)
Oké, dus laten we nu zeggen dat tenzij alles wat we eerder hebben gezegd, we in staat zouden zijn om de aanvangstijd van de TrA en multifidi te veranderen - maakt het zelfs uit?
Met dank aan Jarod Hall voor het samenstellen van de volgende lijst van studies die dat hebben aangetoond:
- Geen verband tussen verandering in begin en LBP(Vasseljen et al. 2012)
- Wervelkolom stabilisatie oefeningen bij de behandeling van chronische lage rugpijn: een goed klinisch resultaat is niet geassocieerd met een verbeterde buikspierfunctie(Mannion et al. 2012)
- Wong et al. (2014) - systematische review: veranderingen in morfometrie of activering van transversus abdominis na conservatieve behandelingen lijken niet geassocieerd te zijn met de overeenkomstige veranderingen in klinische uitkomst
Als we iets breder kijken dan alleen de TrA of multifidi Steiger et al. (2012) voerde een systematische review uit waarbij werd gekeken naar verschillende doelaspecten van prestaties en hun invloed op de behandelingsresultaten voor lage rugpijn. Zij stelden vast dat de effecten van de behandeling NIET konden worden toegeschreven aan enige verandering in het bewegingsapparaat, zoals mobiliteit, kracht of uithoudingsvermogen.
Dit was te verwachten omdat er geen eenvoudige oplossingen zijn voor complexe problemen. Rugpijn is multifactorieel en uit onderzoek is gebleken dat psychosociale factoren zoals depressie, angst, bewegingsangst, coping, tevredenheid met de werkplek, enz. Ze beïnvloeden allemaal de prognose.
Dus om het samen te vatten: 1) De TrA heeft waarschijnlijk geen korsetfunctie om de wervelkolom te stabiliseren. 2) Wij zijn niet in staat de TrA- of multifidi functie in de praktijk nauwkeurig te beoordelen. 3) Trage krachttraining voor de TrA of multifidi gaat niet over in de aanvangstijd van de contractie van die spieren en onderzoek toont ook aan dat het niet mogelijk is om de aanvangstijd te veranderen. 4) Noch tijdstip van begin, noch kracht of uithoudingsvermogen van de TrA en multifidi zijn relevant voor een positief resultaat. Als je een regelmatige volger bent klinkt dit verdomd veel als de mythe-busting die we deden voor scapulaire dyskinesis, niet? Om al die redenen zijn dezelfde onderzoekers die het concept hebben bedacht, zoals Hodges, of die onderzoek hebben gedaan naar dit concept, zoals Peter O'Sullivan of Chad Cook, allemaal verder gegaan. Als zij het concept van kernstabiliteit hebben losgelaten - en vergeet niet dat het voor sommigen een groot deel van hun professionele carrière uitmaakte - dan kunt u dat ook!
Orthopedische fysiotherapie van de wervelkolom
Beheers de behandeling van wervelkolomaandoeningen in slechts 40 uur zonder jaren van uw leven en duizenden euro's uit te geven - gegarandeerd!
Maar we zijn nog niet helemaal klaar en we vragen u om nog even door te lezen. Ondanks alle redenen die we hebben genoemd, lijken oefeningen met een lage belasting van de motorische controle effectief te zijn om lage rugpijn te verbeteren. Er is een overvloed aan onderzoek dat core stabilisatie oefeningen vergelijkt met algemene versterkende oefeningen voor de lage rug. Sommige van deze studies van Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017) en anderen tonen aan dat stabilisatieoefeningen met een lage belasting op korte termijn misschien een klein beetje beter zijn in het verminderen van pijn, maar ze tonen allemaal aan dat algemene versterking op lange termijn even effectief is.
Dus hoewel core stability niet de heilige graal is, is het nog steeds een optie voor revalidatie. Dit is echter niet omdat de diepe lendenspieren getraind zijn om een instabiele wervelkolom te fixeren. Wij denken dat ze werken omdat ze vooral nuttig zijn aan het begin van een progressief belastingsprogramma van de wervelkolom. Net als bij andere oefenprogramma's is het positieve resultaat waarschijnlijk te verklaren door aspecifieke effecten zoals diffuse schadelijke remmende controle, het vrijkomen van pijnverminderende chemicaliën in de hersenen, misschien gewoon meer beweging op zich, of psychosociale factoren zoals verminderde bewegingsgerelateerde angst, toegenomen zelfvertrouwen, enz: We weten het gewoon echt niet!
Dus als je de onhandige trekmanoeuvres weglaat, is het goed om je bekkenkantelingen, dode insecten, vogelhonden, ober's boog, enzovoort te trainen. Maar doe ze met het idee van een geleidelijk belastingsprogramma en niet met het idee om selectief diepe spieren te activeren om de wervelkolom te stabiliseren. Als het concept van een instabiele wervelkolom aan een patiënt wordt uitgelegd, kan dat veel kwaad doen en onnodige zorgen en angstgerelateerde bewegingen teweegbrengen.
Oké, dit was een wat langere blog over de mythe van core stability. Meer inhoud zoals deze over de wervelkolom vindt u op onze online cursus "Fysiotherapie van de wervelkolom". Bedankt voor het lezen!
Kai
Referenties
Jarod Hall's video over rugpijn en Core Stability: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
