Rond het talocrurale gewricht; hetzij meer lateraal of meer mediaal

Profiel van de patiënt

• Eerdere distorsie van de enkel (inversietrauma 85%)
• Atleet
• Prevalentie 20-40% na acute verstoring
• Vrouw > man
• Jong > volwassen

Pathofysiologie

Trekker

• Terugkerende enkelverstoring
• Slecht behandeld enkel inversie trauma

Oorzaak

• Mechanische instabiliteit: Ligamenteuze laxiteit, botafwijkingen van het tibiotarsale complex, beperkte ROM in dorsiflexie
• Functionele instabiliteit
  • Spierproblemen: Golgi-pees-apparatus, spierspindel;
  • Gewrichtsstoornissen: neuromusculaire spindel, Ruffinireceptoren, Pacinilichamen, chronische synovitis
• Relapsing distortion: Ontwikkelt zich als gevolg van mechanische en/of functionele instabiliteit

Pijnmechanismen

• Perifere mechanische nociceptieve: gelokaliseerde pijn, afhankelijk van de belasting, aan/uit-gedrag, ROM-beperking in één richting
• Perifere neurogene: Verlies van kracht en functie, gevoel van instabiliteit
• Uitgang: Evenwichtsproblemen, "meegeven", ROM-beperking, zwelling

Weefselmechanismen

Weefselgenezingsmechanismen overtreffen weefselgenezingsfasen. Instabiliteit door mechanische of functionele oorzaak. Terugkerend vervormingstrauma kan weefselgenezingsmechanismen steeds opnieuw op gang brengen, wat tot instabiliteit en meer pijn leidt

Beloop

Goede prognose bij conservatieve behandeling van zes weken bij functionele instabiliteit, prognose steeds slechter bij mechanische instabiliteit, m. peroneus zwakte of proprioceptieve tekorten, slechte prognose op lange termijn zonder behandeling.

Geschiedenis

Voorgeschiedenis van meerdere distorsies van de enkel: vaak inversietrauma. Lange voorgeschiedenis (maanden - 1 jaar). Heeft behandeling(en) gehad, waaronder fysiotherapie

• Plaatselijke pijn
• Dof tot stekend
• Diep
• Stijf
• Zwelling
• Instabiliteit
• "Weggeven"
• Verlies van kracht/functie
• Proprioceptieve moeilijkheden

Lichamelijk Onderzoek

Inspectie en palpatie
Veranderingen in het lopen, gewichtsverplaatsing, scheefstand tijdens dragen, valgus-/varusmisvorming afhankelijk van mediaal of lateraal letsel, mogelijke zwelling

Actief onderzoek
Kracht: fibularis longus/brevis, gluteus medius; beperkte dorsiflexie AROM

Functionele beoordeling
Eén-benige houding, springen, overslaan, sportspecifieke bewegingen, step up/down, mini-squat

Speciale tests

Neurologisch
Zintuiglijke en motorische stoornissen mogelijk

Passief Onderzoek
Beperkte dorsiflexie PROM, subtalaire/talocrurale/tibiofibulaire hypermobiliteit

Verder testen
SLR met differentiatie voor n. peroneus/tibialis kan positief zijn. Altijd beoordelen in enkel vervorming

Differentiële Diagnose

• Algemeen
  1. Fractuur: talus, fibula, tibia, tarsals
  2. Ligament breuk
  3. Tarsale ontwrichting
  4. Syndesmosis breuk
  5. Osteochondrale laesie
  6. Subchondrale schade
  7. Diep veneuze trombose
• Functionele instabiliteit
  1. CRPS
  2. Peesletsels
  3. Artritis
  4. Osteofyten, kraakbeen schade
  5. Sinus tarsi syndroom
  6. Weke delen impingement

Strategie

Conservatief boven chirurgisch. Patiëntenvoorlichting. Manuele Therapie. Tikken. Herstellen van balans en uitlijning. Functionele Training. Sport specifieke oefeningen.

Interventies

Patiëntenvoorlichting: Prognose, oorzaak en bron van het probleem

Manuele therapie: Passieve mobilisaties graad III in dorsiflexie, mobs/manipulatie van fibula

Tape/brace: Stabiliseer de voetboog in het begin en vooral tijdens de activiteiten

Uitlijning: Train proprioceptie, intrinsieke voetspiertraining

Balans: Houdingscontrole; verandering van steunvlak, visuele controle

Functionele/sportspecifieke opleiding

1. Bonnel, F., Toullec, E., Mabit, C., Tourné, Y., Sofcot. (2010). Chronische enkelinstabiliteit: biomechanica en pathomechanica van ligamentletsel en geassocieerde laesies. Orthop Traumatol Surg Res, 96(4), 424-432.
2. Chan, K. W., Ding, B. C., Mroczek, K. J. (2011). Acute en chronische laterale enkelinstabiliteit bij atleten. Bull NYU Hosp Jt Dis, 69(1), 17-26.
3. Cruz-Díaz, D., Lomas Vega, R., Osuna-Pérez, M. C., Hita-Contreras, F. Martínez-Amat, A. (2014). Effecten van gewrichtsmobilisatie op chronische enkelinstabiliteit: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Disabil Rehabil, 1-10.
4. Halasi, T., Kynsburg, A., Tállay, A., Berkes, I. (2004). Ontwikkeling van een nieuwe activiteitenscore voor de evaluatie van enkelinstabiliteit. Am J Sports Med, 32(4), 899-908.
5. Hertel, J. (2002). Functionele anatomie, pathomechanica en pathofysiologie van laterale enkelinstabiliteit. J Athl Train, 37(4), 364-375.
6. Hiller, C. E., Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M. (2011). Chronische enkelinstabiliteit: evolutie van het model. J Athl Train, 46(2), 133-141.
7. Hintermann, B., Valderrabano, V., Boss, A., Trouillier, H. H., Dick, W. (2004). Mediale enkelinstabiliteit: een verkennende, prospectieve studie van tweeënvijftig gevallen. Am J Sport Med, 32(1), 183-190.
8. Hoch, M. C., McKeon, P. O. (2011). Gewrichtsmobilisatie verbetert spatiotemporele houdingscontrole en bewegingsbereik bij mensen met chronische enkelinstabiliteit. J Orthop Res, 29(3), 326-332.
9. Valderrabano, V., Leumann, A., Pagenstert, G., Frigg, A., Ebneter, L., Hintermann, B. (2006). Chronische enkelinstabiliteit bij sport - een overzicht voor sportartsen. Sportverletz Sportschaden, 20(4), 177-183.
10. Verhagen, E., van der Beek, A., Twisk, J., Bouter, L., Bahr, R., van Mechelen, W. (2004). Het effect van een proprioceptief balance board trainingsprogramma voor de preventie van enkelverstuikingen: een prospectieve gecontroleerde trial. Am J Sports Med, 32(6),1385-1393.