Syndesmotische verwondingen | Diagnose & Behandeling

Als fysiotherapeuten is het belangrijk op de hoogte te zijn van acute syndesmotische letsels als differentiële diagnose bij patiënten met een verstuiking van de laterale enkel. Het vereist een langere hersteltijd en meer behandelingen in vergelijking met laterale enkelverstuikingen(Gerber et al., 1998). Een te late diagnose kan leiden tot impingement van littekenweefsel, chronische instabiliteit van de enkel, heterotope ossificatie of artrose in een later stadium(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994). U bent hier om te leren hoe u deze vroegtijdig kunt herkennen en een passende behandeling kunt geven.

Syndesmotische letsels zijn traumagerelateerde letsels aan het complex van ligamenten die de beenderen tibia en fibula van het been verbinden, waaronder het voorste inferieure tibiofibulaire ligament, het interossale ligament en het achterste inferieure tibiofibulaire ligament. Deze letsels vormen een veel voorkomende differentiële diagnose bij patiënten met een verstuiking van de laterale enkel en kunnen een aanzienlijke invloed hebben op het genezingsproces en het resultaat op lange termijn.

Vroege erkenning

Vroegtijdige herkenning van syndesmotische letsels is van cruciaal belang voor fysiotherapeuten, aangezien deze letsels vaak een andere behandeling vereisen dan een typische enkelverstuiking. Te late herkenning en behandeling kunnen leiden tot ongeschikte of inadequate behandeling, wat leidt tot aanhoudende symptomen en mogelijke complicaties op lange termijn(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994).

Vermoeid door een syndesmotisch letsel? Bekijk deze video om te zien of het overeenkomt met de tekenen en symptomen.

Mechanisme van verwonding

Syndesmotische letsels worden meestal veroorzaakt door een trauma met grote impact, zoals een val van hoogte of een ongeval met een motorvoertuig, of door overmatige externe rotatie met hyperdorsiflexie van het enkelgewricht. Deze mechanismen kunnen leiden tot verstuikingen of zelfs scheuren van de ligamenten in het syndesmotisch complex. Geïsoleerde syndesmotische letsels zijn relatief ongewoon, dus wees bedacht op mogelijke fracturen, bijbehorende ligamentbreuken, botkneuzingen, osteochondrale laesies of andere weke delenletsels(van Dijk et al., 2016).

Klinische presentatie en onderzoek

Diagnose

Risicofactoren

Sporten met snelle botsingen, kunstmatige ondergronden, een oneffen ondergrond en snij- en springkrachten met een hoog koppel, die dorsiflexie en externe rotatie van de voet ten opzichte van de enkel en het scheenbeen kunnen veroorzaken, hebben meer kans op syndesmotische blessures (bv. voetbal, voetbal, basketbal, rugby, skiën, hockey)(Hunt et al., 2013).

Klinische evaluatie

De diagnose van syndesmotisch letsel omvat een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, alsmede beeldvormend onderzoek zoals röntgenfoto's, CT-scans, MRI-scans of echografie om de aanwezigheid van een syndesmotisch letsel te bevestigen en andere mogelijke oorzaken van pijn en instabiliteit in het enkelgewricht uit te sluiten.

Lichamelijk Onderzoek

Tijdens het lichamelijk onderzoek beoordeelt de fysiotherapeut het bewegingsbereik, de stabiliteit en de pijn in het aangetaste gewricht. Speciale tests, zoals de squeeze-test of de externe rotatiestress-test, kunnen worden uitgevoerd om de integriteit van het syndesmotisch complex verder te evalueren. Wanneer een syndesmotisch letsel wordt vermoed, wordt beeldvorming aanbevolen (van Dijk et al., 2015).

Tederheid bij palpatie van de syndesmosisbanden is de meest gevoelige test, terwijl de knijptest het meest specifiek is(Sman et al., 2015). Als beide positief zijn, is het zeer waarschijnlijk dat de syndesmosisbanden gewond zijn.

Wat de classificatie betreft, zijn er vele modellen voorgesteld. Momenteel bestaat er geen consensus over de te gebruiken classificatie. Als algemene richtlijn kunt u ze onderverdelen in stabiele en instabiele gewrichten, en geïsoleerde en niet-geïsoleerde letsels.

Palpatie syndesmosis ligamenten:

Knijptest:

 

Andere tests die je kunt overwegen zijn:

De Cotton test:

De fibulaire translatie test:

Hieltest:

Beeldvormingstesten

Wat de beeldvorming betreft, kunnen röntgenfoto's informatie geven over de stand en de uitlijning van het enkelgewricht, terwijl CT-scans en MRI-scans meer gedetailleerde informatie kunnen geven over de ligamenten en de omliggende weke delen. Magnetische resonantiebeeldvorming heeft een uitstekende gevoeligheid en specificiteit voor het visualiseren van syndesmotische letsels, hoewel een artroscopie de gouden standaard blijft. Er kan sprake zijn van diastase, met als gevolg een instabiel gewricht(van Dijk et al., 2015). Om dit goed te kunnen beoordelen, wordt de voorkeur gegeven aan een unilaterale gewichtsdragende film. Het is echter mogelijk dat patiënten dit in de beginfase niet verdragen(Lin et al., 2006).

Pas op voor een mogelijke Maisonneuve-breuk. Dit is een vaak gemiste fractuur van de proximale fibula die kan ontstaan bij enkeltrauma(Taweel et al. 2013)

VERGROOT JE KENNIS OVER AANDOENINGEN AAN DE ROTATOR CUFF - GRATIS!

• • Naam*
• • E-mail*

Δ

Behandeling

Conservatief beheer

Als er geen aanwijzingen zijn voor fracturen, instabiliteit of diastase, en de deltaspierbanden intact blijven, is conservatieve behandeling vaak de eerste lijn van behandeling. Dit kan bestaan uit kort gips of een brace(van Dijk et al., 2015), activiteitsaanpassing, eventueel ijs, compressie en elevatie van het aangedane gewricht. Strategieën voor pijnbestrijding, zoals vrij verkrijgbare pijnstillers of voorgeschreven pijnstillers, kunnen ook worden gebruikt om pijn en zwelling te verlichten. In tegenstelling tot laterale enkelverstuikingen kan een periode van immobilisatie worden aanbevolen om overmatige belasting van het distale tibiofibulaire gewricht in de acute fase te voorkomen. De duur varieert van enkele dagen tot weken en kan met gips of brace.

Fysiotherapie, inclusief oefeningen om bewegingsbereik, kracht en stabiliteit te herstellen, is een belangrijk onderdeel van het revalidatieproces voor patiënten met syndesmotisch letsel(Chen et al., 2019). Wij maken gebruik van de richtlijnen voor laterale enkelverstuikingen voor conservatieve revalidatie, aangezien er geen richtlijnen bestaan voor syndesmotische verstuikingen.

Chirurgie

In sommige gevallen kan een operatie nodig zijn om een syndesmotisch letsel te corrigeren en de stabiliteit van het aangetaste gewricht te herstellen. Dit kan procedures omvatten zoals syndesmotische schroeffixatie, hechtankers of syndesmotische reductie en fixatie. De beslissing om over te gaan tot een operatie wordt gebaseerd op de ernst van het letsel en de algemene gezondheids- en revalidatiedoelen van de patiënt(Hunt et al., 2015).

Na de operatie kan, naar goeddunken van de chirurg, een periode zonder gewicht of vormen van immobilisatie worden toegepast.

Revalidatie

Revalidatie is een cruciaal onderdeel van de behandeling van syndesmotisch letsel en wordt gewoonlijk gestart zodra de patiënt pijnvrij is en in staat is gewicht te dragen op het aangetaste gewricht. Fysiotherapie, inclusief oefeningen om het bewegingsbereik, de kracht en de stabiliteit te herstellen, is een belangrijk onderdeel van het revalidatieproces voor patiënten met syndesmotisch letsel. Het revalidatieproces kan ook het gebruik van hulpmiddelen omvatten, zoals krukken of een brace, om het genezingsproces te bevorderen en nieuw letsel te voorkomen(Chen et al., 2019).

Er is momenteel geen aparte richtlijn voor de conservatieve behandeling van syndesmotische verstuikingen of de revalidatie na een operatie. Daarom stellen verschillende auteurs voor terug te vallen op de richtlijnen voor revalidatie van de laterale enkelverstuiking. Deze zijn hieronder te zien.

Rust, ijs, compressie, elevatie (RICE)

Proeven hebben geen sterk bewijs opgeleverd voor het gebruik van koude en compressie bij het verlichten van letselgerelateerde symptomen na acuut LAS. Ondanks het feit dat cryotherapie is onderzocht in 33 gerandomiseerde gecontroleerde studies met in totaal 2337 deelnemers, suggereert het schaarse onderzoek dat het mogelijk niet effectief is bij het verlichten van acute LAS-symptomen. Er zijn geen bewijzen voor de doeltreffendheid van alleen RICE, alleen cryotherapie of alleen compressietherapie bij het verminderen van pijn en zwelling of het verbeteren van het functioneren van de patiënt bij acuut LAS. Bijgevolg moeten fysiotherapeuten bij de behandeling van patiënten met acuut LAS het gebruik van cryotherapie zorgvuldig beoordelen en alternatieve therapeutische opties in overweging nemen (Vuurberg et al. 2018).

Medicatie

NSAID's kunnen door patiënten met acute LAS worden gebruikt om pijn en zwelling te verminderen, maar zij moeten met voorzichtigheid worden gebruikt omdat het gebruik ervan met problemen gepaard gaat en het natuurlijke genezingsproces van het lichaam kan verhinderen of vertragen(Vuurberg et al. 2018).

Weerstandstraining

Er wordt geadviseerd de kracht van het enkelgewricht te meten met behulp van handdynamometers, aangezien mensen met chronische instabiliteit van het enkelgewricht op dit gebied beperkingen hebben (Delahunt et al. 2019). Het richten van de heupen kan iets zijn om over na te denken, aangezien er aanwijzingen zijn dat mensen met chronische enkelinstabiliteit ook een verminderde heupkracht hebben (McCann et al. 2017).

Oefening

Fysiotherapeuten wordt aangeraden om zo snel mogelijk na een acuut LAS-letsel te beginnen met oefenprogramma's, omdat is aangetoond dat deze programma's het herstel bespoedigen en de resultaten verbeteren, terwijl ze ook het risico op herhaalde letsels en functionele enkelinstabiliteit verminderen. Voor patiënten met een ernstige verstuiking van de enkel is een trainingsprogramma voor thuisgebruik wellicht minder succesvol dan een fysische behandeling onder toezicht, die de kracht en proprioceptie van de enkel vergroot en een snellere terugkeer naar werk en sport mogelijk maakt. Het is van cruciaal belang in gedachten te houden dat sommige studies het tegenovergestelde hebben aangetoond, namelijk geen voordeel van toevoeging van gesuperviseerde oefentherapie aan conventionele behandeling alleen of geen verandering in houdingsbalans na oefentherapie. Daarom moeten oefenprogramma's zorgvuldig worden aangepast aan de behoeften van de patiënten en de hoeveelheid controle(Vuurberg et al. 2018).

U zou de zwelling kunnen beoordelen met de figuur-acht methode om te zien of er verbeteringen zijn.

Ook het bepalen van het activiteitenniveau van de persoon vóór de blessure is cruciaal voor de specificiteit van uw trainingsprogramma.(Delahunt et al. 2019).

Manuele therapie

Het is ideaal om manuele therapie, zoals gewrichtsmobilisaties, te combineren met een oefenprogramma. Oefeningen en mobilisaties lijken te verkiezen boven oefeningen thuis alleen(Cleland et al. 2013). Op korte termijn lijken zij het dorsiflexiebereik te vergroten en de pijn te verminderen(Loudon et al. 2013).

Bronnen

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Diagnostische nauwkeurigheid van klinische tests voor enkel syndesmose letsel. British journal of sports medicine, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Diagnose, behandeling en preventie van enkelverstuikingen: update van een evidence-based klinische richtlijn. British journal of sports medicine, 52(15), 956.

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2017). Acute enkelverstuiking: conservatieve of chirurgische aanpak? EFORT open reviews, 1(2), 34-44. 

Hunt KJ, George E, Harris AH, Dragoo JL: Epidemiologie van syndesmoseblessures bij intercollegiaal voetbal: Incidentie en risicofactoren uit gegevens van het National Collegiate Athletic Association injury surveillance system van 2004-2005 tot 2008-2009. Clin J Sport Med 2013;23 (4):278-282.

Corte-Real, N., & Caetano, J. (2021). Enkel en syndesmosis instabiliteit: consensus en controverses. EFORT open reviews, 6(6), 420-431. https://doi.org/10.1302/2058-5241.6.210017

van Dijk, C. N., Longo, U. G., Loppini, M., Florio, P., Maltese, L., Ciuffreda, M., & Denaro, V. (2016). Classificatie en diagnose van acute geïsoleerde syndesmotische letsels: ESSKA-AFAS consensus en richtsnoeren. Kniechirurgie, sporttraumatologie, artroscopie : officieel tijdschrift van de ESSKA, 24(4), 1200-1216. https://doi.org/10.1007/s00167-015-3942-8

Taweel, N. R., Raikin, S. M., Karanjia, H. N., & Ahmad, J. (2013). De proximale fibula moet worden onderzocht bij alle patiënten met enkelletsel: een case-serie van gemiste maisonneuve fracturen. The Journal of emergency medicine, 44(2), e251-e255. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.09.016

Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, Arciero RA, Taylor DC: Blijvende invaliditeit bij enkelverstuikingen: Een prospectief onderzoek van een atletische populatie. Foot Ankle Int 1998;19(10): 653-660. https://doi.org/10.1177/107110079801901002

Ogilvie-Harris DJ, Reed SC (1994) Disruption of the ankle syndesmosis: diagnosis and treatment by arthroscopic surgery. Arthroscopie 10(5):561-568

Nussbaum ED, Hosea TM, Sieler SD, Incremona BR, Kessler DE (2001) Prospectieve evaluatie van syndesmotische enkelverstuikingen zonder diastase. Am J Sports Med 29(1):31-35

van Dijk, C. N., & Vuurberg, G. (2017). Er bestaat niet zoiets als een eenvoudige enkelverstuiking: klinisch commentaar op de 2016 International Ankle Consortium position statement. British journal of sports medicine, 51(6), 485-486. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096733

Lin, C. F., Gross, M. L., & Weinhold, P. (2006). Enkel syndesmose letsels: anatomie, biomechanica, letselmechanisme en klinische richtlijnen voor diagnose en interventie. Het Tijdschrift voor orthopedische en sportfysiotherapie, 36(6), 372-384. https://doi.org/10.2519/jospt.2006.2195

Enkelverstuikingen: Evaluatie, Rehabilitatie en Preventie ERRATUM. (2019). Actuele sportgeneeskundige rapporten, 18(8), 310. https://doi.org/10.1249/JSR.0000000000000616

Delahunt, E., & Remus, A. (2019). Risicofactoren voor laterale enkelverstuikingen en chronische enkelinstabiliteit. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Tekortkomingen in heupkracht en sterexcursiebalanstest bij patiënten met chronische enkelinstabiliteit. Journal of science and medicine in sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). Revalidatiestrategieën voor zijdelingse enkelverstuiking weerspiegelen niet de vastgestelde mechanismen van re-integratie: Een systematisch overzicht. Fysiotherapie in de sport : officieel tijdschrift van de Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 60, 75-83.

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Manuele fysiotherapie en oefeningen versus oefeningen onder toezicht thuis bij de behandeling van patiënten met een inversie enkelverstuiking: een multicenter gerandomiseerd klinisch onderzoek. Tijdschrift voor orthopedische en sportfysiotherapie, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). De doeltreffendheid van manuele mobilisatie/manipulatie van gewrichten bij de behandeling van laterale enkelverstuikingen: een systematisch onderzoek. British journal of sports medicine, 48(5), 365-370.