Lumbar Spinal Stenosis | Diagnose & Behandeling voor Fysio's

Lumbale wervelkanaalstenose (LSS) is een anatomische vernauwing van het wervelkanaal met daaropvolgende neurale compressie en gaat vaak gepaard met symptomen van neurogene claudicatio. Een normale anterior-to-posterior (AP) diameter van het wervelkanaal is ergens tussen 22-25 mm. In het relatieve LSS is deze diameter afgenomen tot 10-12 mm. Deze presentatie is vaak asymptomatisch. Absolute LSS vertoont een wervelkanaal met een AP-diameter van minder dan 10 mm en is vaak symptomatisch.
LSS kan ook worden ingedeeld volgens de anatomie. LSS kan monosegmentaal of multisegmentaal, unilateraal of bilateraal zijn en centraal, lateraal in de uitsparing of het foramen intervertebrale (Siebert et al. 2009). In dit artikel richten we ons op centrale kanaalstenose, die kan leiden tot neurogene claudicatio door een compressie van de cauda equina. Dus wanneer we hierna over LSS spreken, bedoelen we het centrale kanaal.

Laterale stenose en interforaminale stenose hebben verschillende tekenen en symptomen. In deze gevallen worden niet het myelum, maar de spinale zenuwwortels samengedrukt, wat leidt tot het lumbosacraal radiculair syndroom (zie vorig onderdeel). Terwijl de patiënt bij laterale stenose doorgaans klaagt over hevige uitstralende pijn overdag die hem 's nachts wakker houdt, wordt foraminale stenose beïnvloed door de stand van de wervelkolom. Lumbale flexie leidt tot een gemiddelde toename van 12% van het foraminaal gebied en vermindert dus de radiculaire symptomen, terwijl lumbale extensie het foraminaal gebied met 15% vermindert, wat leidt tot een verergering van pijn en radiculopathie. Jenis et al. (2000) beschrijven dat de meest voorkomende betrokken wortels L5 (75%) waren, gevolgd door L4 (15%), L3 met 5,3%, en L2 met 4%. De spreiding van de prevalentie wordt verklaard door de relatie tussen de grootte van het foramen en de doorsnede van de zenuwwortel/ achterwortelganglia (DRG). De lagere lumbale en sacrale wortels en DRG zijn groter in diameter, wat leidt tot een kleinere foramen-wortelverhouding. Bovendien vindt de hoogste statische en dynamische compressie plaats in de segmenten L4/L5 en L5/S1.

Meerdere factoren kunnen bijdragen tot het ontstaan van wervelkanaalvernauwing, en deze kunnen synergetisch werken om de aandoening te verergeren(Siebert et al. 2009):

• Degeneratie van de wervelschijf veroorzaakt vaak een uitsteeksel, wat leidt tot ventrale vernauwing van het wervelkanaal.
• Als gevolg van schijfdegeneratie neemt de hoogte van de tussenwervelruimte verder af, waardoor de uitsparing en de tussenwervelforamina nauwer worden en de facetgewrichten onder druk komen te staan.
• Een dergelijke toename van de belasting kan leiden tot facetgewrichtsartrose, hypertrofie van de gewrichtskapsels en de ontwikkeling van zich uitbreidende gewrichtscysten (laterale stenose).
• De verminderde hoogte van het segment veroorzaakt plooien in de ligamenta flava, die druk uitoefenen op de spinale dura vanaf de dorsale zijde (centrale stenose).
• Gelijktijdige instabiliteit door losgeraakte pezen (bv. de ligamenta flava) verspreidt reeds bestaande hypertrofische veranderingen in de weke delen en osteofyten, waardoor de karakteristieke klaverbladvormige vernauwing van het centrale kanaal ontstaat.

 

Epidemiologie

De jaarlijkse incidentie van LSS bedraagt 5 op 100.000 personen, hetgeen viermaal zoveel is als de incidentie van stenose in de halswervelkolom. Bij ouderen is LSS de meest voorkomende reden voor een operatie (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) voerden een systematische review en meta-analyse uit van de prevalentie van LSS in de algemene en klinische populatie. Zij vonden een gezamenlijke prevalentie van 11% klinische symptomen van LSS in de algemene bevolking met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar. Bij patiënten in de eerstelijnszorg met een gemiddelde leeftijd van 69 jaar steeg dit aantal tot 25% en in de tweedelijnszorg met een gemiddelde leeftijd van 58 jaar zelfs tot 39%.
De auteurs vonden ook dat 11% van de gezonde proefpersonen met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar en 38% in de algemene bevolking met een gemiddelde leeftijd van 53 jaar een radiologische diagnose van LSS hadden. De prevalentie van LSS neemt toe met de leeftijd, met een stijging vanaf 40 jaar.

Klinische presentatie en onderzoek

De klassieke symptomen van LSS zijn unilaterale of bilaterale (inspanningsgebonden) rug- en beenpijn. De rugpijn is gelokaliseerd in de lendenwervelkolom en kan uitstralen naar de bilstreek, liezen en benen, waarbij vaak een pseudoradiculair patroon optreedt (zie onze eenheid over aspecifieke lage rugpijn). Als gevolg van neurogene claudicatio kunnen beenklachten bestaan uit vermoeidheid, krampen, zwaarte, zwakte en/of paresthesie, ataxie en nachtelijke beenkrampen(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) voerden een systematische review uit waarin de nauwkeurigheid van verschillende items uit de patiëntengeschiedenis en klinische tests voor de diagnose LSS werd geëvalueerd. Zij vonden dat uitstralende pijn in de benen die verergert bij het opstaan, de afwezigheid van pijn bij het zitten, verbetering van de symptomen bij het vooroverbuigen en een brede gang het nuttigst zijn om tot een diagnose te komen. Cook et al. (2019) voegen daaraan toe dat gevoelloosheid in de perineale regio ook van diagnostische waarde was.

Deze bevindingen komen sterk overeen met de klinische voorspellingsregel van Cook et al. (2011) om LSS te diagnosticeren:

Genevay et al. (2018) definieerden criteria die onafhankelijk neurogene claudicatio ten gevolge van LSS voorspelden die kunnen helpen om deze diagnose te onderscheiden van radiculaire pijn veroorzaakt door discusherniatie en aspecifieke lage rugpijn. Aan de hand van een gewogen reeks van deze criteria werd een classificatiescore ontwikkeld. De voorgestelde N-CLASS score liep van 0 tot 19 met een cutoff (>10/19) om een specificiteit van >90,0% en een sensitiviteit van 82,0% te verkrijgen. De items die de auteurs vonden waren:

Examen

Cook et al. (2019) voerden een systematische review uit van de diagnostische nauwkeurigheid van de geschiedenis van de patiënt, klinische bevindingen en fysieke tests bij de diagnose van lumbale wervelkanaalstenose. Zij vonden 3 fysieke tests nuttig voor de diagnose van LSS:

Behandeling

Slater et al. (2015) keek naar de effectiviteit van lichaamsbeweging voor LSS en de auteurs hebben goed nieuws: Lichaamsbeweging lijkt een doeltreffende interventie voor pijn, invaliditeit en pijnstilling. Bovendien kon lichaamsbeweging depressie, woede en stemmingsstoornissen bij patiënten met LSS verminderen. Verder onderzoek suggereert dat een beweegprogramma onder toezicht superieur is aan een thuisoefenprogramma en dat twee keer per week oefenen superieure resultaten oplevert in vergelijking met slechts één keer per week(Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013) voerden een review uit van fysiotherapeutische interventies voor LSS en vonden bewijs van lage kwaliteit dat suggereert dat modaliteiten geen aanvullend effect hebben op lichaamsbeweging.

Schneider et al. (2019) vergeleken een combinatie van manuele therapie en geïndividualiseerde oefeningen met medische zorg en groepsoefeningen. Zij stelden vast dat MT/individuele training op korte termijn (2 maanden) een grotere verbetering opleverde van de symptomen, de fysieke functie en het loopvermogen dan medische zorg of groepsoefeningen, hoewel alle drie de interventies gepaard gingen met verbeteringen van het loopvermogen op lange termijn (6 maanden). In de volgende tabbladen tonen wij verschillende behandelingsmogelijkheden die vergelijkbaar zijn met het oefen/MT-programma van Schneider et al. (2019).
Zoals altijd: uw behandelingskeuzes voor uw individuele patiënt moeten gebaseerd zijn op de bevindingen van de patiënthistorische opname en het onderzoek, alsmede op de negatieve prognostische factoren die aanwezig zijn, om het specifiek te maken voor de patiënt die voor u staat.

Hoewel advies en voorlichting altijd belangrijk zijn, lijkt het begrijpen van de pathofysiologie van LSS vooral belangrijk voor de patiënt en de familieleden. Hoewel een voorovergebogen houding uit cosmetisch oogpunt misschien niet wenselijk is, moeten patiënten en hun echtgenoten begrijpen dat deze houding gunstig is om de druk op de cauda equina en de ruggenmergzenuwen te verminderen. Een RCT van Comer et al. (2019) vond toen ook dat een door de fysiotherapeut beschreven thuisoefenprogramma niet effectiever is dan advies en voorlichting. Men kan zich afvragen of dit te wijten is aan de geringe doeltreffendheid van thuisoefeningen of aan het feit dat advies en voorlichting zo belangrijk zijn.

Long et al. (2004) onderzochten of oefeningen die zijn afgestemd op de richtingsvoorkeur (DP) van patiënten superieur zijn aan niet-afgestemde oefeningen. Bij 74% van de patiënten met een richtingsvoorkeur vonden zij dat oefeningen die overeenkwamen met de DP van de proefpersonen de pijn en het medicijngebruik aanzienlijk en snel verminderden en alle andere resultaten verbeterden in vergelijking met de niet-gematchte groep.

Longtin et al. (2018) onderzocht of patiënten met LSS een voorkeur hebben voor uitsluitend de flexierichting. Zij vonden dat een groot deel van de patiënten met LSS een directionele voorkeur vertoonde (88,9%), wat het mechanische aspect van dit type lage rugpijn bevestigt.  Niet verrassend hadden de meeste patiënten met LSS in de studie, ongeveer 80% (19/24), een DP in flexie (herhaalde lumbale flexie-oefeningen verminderden hun symptomen). Deze resultaten ondersteunen het theoretische biomechanische principe: door het wervelkanaallumen te vergroten via flexie van de lumbale wervelkolom, kunnen op flexie gebaseerde oefeningen de symptomen van LSS verlichten door de "druk" op de wervelkolomstructuren te verminderen. Zij leveren ook gedeeltelijk het bewijs waarom clinici bij de behandeling van patiënten met tekenen van LSS vaak zonder verder onderzoek op flexie gebaseerde behandelingen toepassen, omdat patiënten meestal wel pijnverlichting krijgen bij lumbale flexie.