Laterale epicondylalgie / tenniselleboog | Diagnose en behandeling

Inleiding & Epidemiologie

Laterale epidondylalgie is een frequente klacht van patiënten, meestal aangeduid als tenniselleboog(Pitzer et al. 2014). De associatie met de naam tenniselleboog voor laterale epicondylalgie (LE) is te wijten aan het feit dat de aandoening lange tijd in verband is gebracht met racketsporten en dat naar schatting 10-50% van de tennisspelers tijdens hun carrière LE ontwikkelt (Van Hoofwegen et al. 2010).
Tenniselleboog is vermoedelijk het gevolg van overbelasting van de m. ext. carpi radialis brevis (ECRB) door herhaaldelijk microtrauma, hetgeen resulteert in primaire tendinose van de ECRB, met of zonder betrokkenheid van de m. ext. digitorum communis (De Smedt et al. 2007).

De term epicondylitis werd na verloop van tijd in twijfel getrokken, omdat bij histologisch onderzoek geen ontstekingscellen (macrofagen, lymfocyten en neutrofielen) in het aangetaste weefsel werden aangetroffen. Deze studies toonden fibroblastisch weefsel en vasculaire invasie die leiden tot de term "tendinose". Dit definieert eerder een degeneratief proces dat wordt gekenmerkt door een overvloed aan fibroblasten, vasculaire hyperplasie en ongestructureerd collageen (De Smedt et al. 2007).

Tichener et al. (2013) voerden een grote case-control studie uit met 4998 patiënten die retrospectief werden gescreend op risicofactoren voor het ontwikkelen van LE.
Zij ontdekten dat rotator cuff pathologie (OR 4,95), de ziekte van De Quervain (OR 2,48), carpaal tunnel syndroom (OR 1,50), orale corticosteroïd therapie (OR 1,68), en eerder roken (OR 1,20) risicofactoren waren die verband hielden met de ontwikkeling van een tenniselleboog. Diabetes, roken, trigger finger, reumatoïde artritis, alcoholgebruik en obesitas bleken geen verband te houden met LE.

Een studie van Sanders et al. (2015) vonden dat de jaarlijkse incidentie van LE in de loop der tijd afnam van 4,5 per 1000 mensen in 2000 tot 2,4 per 1000 mensen in 2012 in de Amerikaanse bevolking. Zij melden dat het recidiefpercentage binnen twee jaar maar liefst 8,5% bedraagt en in de loop der tijd constant is gebleven. Het percentage chirurgisch behandelde gevallen binnen twee jaar verdrievoudigde van 1,1% in 2000 tot 3,2% na 2009. Ongeveer 1 op de 10 patiënten met aanhoudende symptomen na zes maanden moest worden geopereerd.
In dit onderzoek lag de gemiddelde leeftijd voor de diagnose op 47 ±11 jaar met een gelijke verdeling over de geslachten. De leeftijdsgroep tussen 40 en 49 jaar heeft dus de hoogste incidentie met 7,8 per 1000 bij mannelijke patiënten en 10,2 per 1000 vrouwelijke patiënten.
De meest gemelde beroepen waren kantoormedewerkers/secretaresses, gevolgd door werknemers in de gezondheidszorg, meestal verpleegkundigen. De rechter elleboog was aangedaan in 63% (vs. 25% links) en bij 12% van de patiënten zijn beide ellebogen aangedaan. Op basis van deze gegevens zou men kunnen aannemen dat de dominante arm vaker wordt getroffen, aangezien naar schatting 70-95% van de wereldbevolking rechtshandig is (Holder et al.). 2001)
Werkbeperkingen werden gemeld bij 16% van de patiënten; 4% miste 1-12 weken werk.

In een studie van het Amerikaanse leger bedroeg de incidentie van LE 2,98 per 1000 persoonsjaren(Wolf et al. 2010).
Een andere studie van Leach et al. (1987) vermeldt dat LE 7-10 keer vaker voorkomt dan mediale epicondylalgie.

Klinische presentatie en onderzoek

Elleboogpijn is de meest voorkomende klacht bij patiënten met epicondylalgie. Hoewel deze pijn acuut kan ontstaan als gevolg van een trauma of letsel, is de kans groter dat hij zich geleidelijk ontwikkelt.
Patiënten presenteren zich meestal met een geschiedenis van herhaaldelijk vastpakken en belasten van de onderarm(Orchard et al. 2011). De pijn wordt meestal erger bij activiteit en verlicht door rust en kan al dan niet uitstralen naar de onderarm langs de polsextensoren (LE). Bovendien kunnen patiënten zwakte in de hand ervaren en moeite hebben met het dragen van voorwerpen(Pitzer et al. 2014).

Examen

Voor een grondige beoordeling en differentiële diagnose moeten bij beide aandoeningen de halswervelkolom, schouder, elleboog en pols worden onderzocht. Naast het uitsluiten van cervicale radiculopathie van C5-C6 als mogelijke concurrerende diagnose, is gebleken dat nek- en schouderklachten negatieve prognostische factoren zijn voor herstel bij laterale epicondylalgie(Smidt et al. 2006). Patiënten met laterale epicondylalgie vertonen gevoeligheid bij de oorsprong van de ECRB, op of net distaal van de laterale epicondyl. Hoewel patiënten meestal een normaal bewegingsbereik hebben, kunnen sommigen beperkingen ondervinden bij het actief strekken van de elleboog als gevolg van pijn aan de laterale elleboog. Milde zwelling van het zachte weefsel boven de extensor origine is niet ongewoon en sommige patiënten hebben volheid in de anconeus driehoek(Orchard et al. 2011).

BEKIJK TWEE 100% GRATIS WEBINARS OVER SCHOUDERPIJN EN ULNAIRE PIJN

• • Naam*
• • E-mail*

Δ

Behandeling

Hoewel het verloop van LE gunstig is met 89% van de patiënten die een verbetering van de pijn melden na een follow-up van 1 jaar, werd in een gerandomiseerde gecontroleerde studie van Peterson et al. (2011) toonden superieure resultaten met betrekking tot pijn bij dagelijkse progressieve oefening in vergelijking met een afwachtende aanpak bij drie maanden follow-up. Momenteel bestaat er geen algemene consensus over welke oefenmethode beter is dan de andere. Hoewel isometrische oefening in het algemeen de pijn bij tendinopathie lijkt te verminderen, hebben Coombes et al. (2016) toonden een toename van de pijnintensiteit na een acute aanval van isometrische oefening uitgevoerd met een intensiteit boven, maar niet onder, de individuele pijngrens. Dus hoewel isometrische oefening nog steeds een plaats kan hebben in de revalidatie van laterale epicondylalgie, kan oefenen boven de pijngrens minder effectief zijn in de elleboog dan in andere lichaamsregio's.

Een andere studie van Peterson et al. (2014) vergeleken een concentrisch versus een excentrisch dagelijks thuisoefenprogramma bij patiënten met chronische LE.  Zij vonden een snellere afname van pijn en een toename van kracht in de excentrische oefengroep vanaf twee maanden. Beide groepen verbeterden echter aanzienlijk wat betreft pijn en kracht en het ruwe verschil tussen de groepen was niet significant bij 12 maanden follow-up. Daarom concluderen de auteurs dat beide oefenvormen kunnen worden gebruikt om de uitvoering van de oefening te vereenvoudigen, maar dat het benadrukken van de excentrische werkfase waarschijnlijk een voordeel oplevert.

De volgende oefeningen, beschreven door Kenas et al. (2015) kan worden opgenomen in een revalidatieprogramma voor laterale Epicondylalgie. We hebben ze zo aangepast dat het concentrische deel van de oefening er ook in zit:

1) Polsuitbreidingen:

• Laat uw patiënt zitten met de onderarm in pronatie en steunend op zijn dij of een ander oppervlak.
• De elleboog moet worden gebogen tot ongeveer 60 graden.
• Voer dan eenvoudige dumbbell curls uit op een gecontroleerde manier.
• Als u het excentrische deel wilt isoleren, kunt u gewoon helpen de pols terug te brengen naar de bovenste positie met de niet betrokken arm.

2) Polsverlenging met een draaistang:

• Met de elleboog gebogen tot 90 graden houdt de patiënt het onderste uiteinde van de draaistang vast in maximale extensie van de pols.
• Met de niet-aangedane arm pakt de patiënt de bovenkant van de draaistang met de handpalm weg en buigt de pols maximaal, terwijl de betrokken pols in strekking wordt gehouden.
• Vervolgens brengt de patiënt zijn armen voor het lichaam met beide ellebogen in strekking en laat hij de twist-bar langzaam "ontdraaien" door de betrokken pols in excentrische polsstrekking te laten gaan.
• Als u het excentrische deel van de oefening wilt isoleren, gaat u naar de beginpositie en begint u opnieuw.
• Als u het concentrische deel van de oefening wilt opnemen, laat uw patiënt dan de draaistang voor zijn lichaam houden.
• Laat hem dan de getroffen pols in volledige flexie bewegen voor het concentrische gedeelte.
• Daarna wordt de pols onder excentrische contractie langzaam weer in extensie gebracht.
• Een leuke bijkomstigheid van deze oefening is dat de niet-aangedane zijde bij deze laatste modificatie ook concentrisch of isometrisch wordt getraind.

3) Supinatie met een elastische band:

• Veranker een elastiek aan een paal op ellebooghoogte.
• Met een gebogen elleboog tot 90 graden houdt de patiënt de elastische band vast in maximale pronatie en stapt hij weg van het anker zodat de band onder spanning staat.
• Vervolgens wordt de patiënt gevraagd gecontroleerde supinatie uit te voeren voor het concentrische deel en weerstand te bieden aan rotatie van de onderarm in pronatie voor het excentrische deel.
• Als je alleen het excentrische deel wilt isoleren, begin dan in volledige supinatie met weinig spanning op de band en verhoog de spanning door zijwaarts van de stok weg te stappen.
• Draai vervolgens 180 graden in de handpalmen naar beneden om excentrische supinatie mogelijk te maken.
• Stap daarna terug naar het anker en keer terug naar de beginpositie.

4) Supinatie met een hamer of een halter

• Met de elleboog gebogen tot 60 graden pakt de patiënt het distale uiteinde van een hamersteel met een neutrale greep, zodat de verzwaarde kant bovenop ligt.
• Vervolgens wordt de onderarm langzaam 90 graden gedraaid naar een palm-beneden positie om excentrische supinatie mogelijk te maken.
• Als u het excentrische deel van de oefening wilt isoleren, brengt u de hamer terug naar de beginpositie met de niet-aangedane arm.
• Als u het concentrische deel wilt opnemen, probeer dan de onderarm te supineren zodat de hamer terugkomt in de uitgangspositie.

De auteurs adviseren één oefening voor polsverlenging en één oefening voor polssupinatie per sessie met 2 sets van 10 herhalingen. Elke herhaling moet langzaam en gecontroleerd worden uitgevoerd. De sessies moeten 3 keer per week worden uitgevoerd met een rustperiode van 24 tot 48 uur ertussen, voor een goed herstel en een positieve nettosynthese van collageen.

Net als bij tendinopathieën in andere lichaamsregio's is goed belastingsbeheer de sleutel tot revalidatie. Dit betekent dat de patiënt activiteiten die de elleboogpijn verergeren tijdelijk moet vermijden of verminderen. Tegelijkertijd moet het oefenprogramma zo dicht mogelijk bij de huidige capaciteit van de pees liggen en in de loop van de revalidatie worden uitgebreid om de aanpassing te bevorderen. Daarom adviseren wij te beginnen met een trainingsvolume dat de patiënt net pijnvrij kan verdragen en de 24-uurs reactie van de patiënt op de training nauwlettend te volgen. Als de pijn na 24 uur na de training niet verergert, kan het trainingsvolume geleidelijk worden verhoogd door herhalingen, sets of intensiteit in de vorm van verhoogde weerstand toe te voegen.

Wilt u meer weten over elleboogaandoeningen? Bekijk dan onze blogartikelen en onderzoeksoverzichten:

• Revalidatiegeval over laterale elleboogtendinopathie
• Lage weerstand Bloedstroombeperking vs. Schaamte voor tenniselleboog
• Versterkende oefeningen toevoegen aan een multimodaal behandelingsprogramma voor laterale epidcondylalgie

Referenties

Coombes, B. K., Wiebusch, M., Heales, L., Stephenson, A., & Vicenzino, B. (2016). Isometrische oefening boven maar niet onder iemands pijngrens beïnvloedt de pijnperceptie bij mensen met laterale epicondylalgie. The Clinical journal of pain, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). Epicondylitis in de atletenelleboog. Clinics in sports medicine, 29(4), 577-597.

Kenas, A., Masi, M., & Kuntz, C. (2015). Excentrische interventies voor laterale epicondylalgie. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Leach, R. E., & Miller, J. K. (1987). Laterale en mediale epicondylitis van de elleboog. Clinics in sports medicine, 6(2), 259-270.

Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). De behandeling van een tenniselleboog. Bmj, 342.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2011). Een gerandomiseerde gecontroleerde studie van oefening versus wachtlijst bij chronische tenniselleboog (laterale epicondylose). Upsala journal of medical sciences, 116(4), 269-279.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2014). Een gerandomiseerde gecontroleerde studie van excentrische vs. concentrische oefeningen bij chronische tenniselleboog (laterale elleboog tendinopathie). Klinische revalidatie, 28(9), 862-872.

Pienimäki, T. T., Siira, P. T., & Vanharanta, H. (2002). Chronische mediale en laterale epicondylitis: een vergelijking van pijn, invaliditeit en functie. Archives of physical medicine and rehabilitation, 83(3), 317-321.

Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H., & Bader, D. A. (2014). Elleboog tendinopathie. Medical Clinics, 98(4), 833-849.

Sanders Jr, T. L., Maradit Kremers, H., Bryan, A. J., Ransom, J. E., Smith, J., & Morrey, B. F. (2015). De epidemiologie en ziektelast van tenniselleboog: een bevolkingsonderzoek. The American journal of sports medicine, 43(5), 1066-1071.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D., & Van Glabbeek, F. (2007). Laterale epicondylitis bij tennis: update over etiologie, biomechanica en behandeling. British journal of sports medicine, 41(11), 816-819.

Smidt, N., Lewis, M., Windt, D. A. V. D., Hay, E. M., Bouter, L. M., & Croft, P. (2006). Laterale epicondylitis in de huisartsenpraktijk: verloop en prognostische indicatoren van de uitkomst. Tijdschrift voor reumatologie, 33(10), 2053-2059.

Titchener, A. G., Fakis, A., Tambe, A. A., Smith, C., Hubbard, R. B., & Clark, D. I. (2013). Risicofactoren bij laterale epicondylitis (tenniselleboog): een case-control studie. Journal of Hand Surgery (European Volume), 38(2), 159-164.

Wolf, J. M., Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, R. X., & Owens, B. D. (2010). Epidemiologie van laterale en mediale epicondylitis in een militaire populatie. Militaire geneeskunde, 175(5), 336-339.