Greater Trochanteric Pain Syndrome | Diagnose & Behandeling

Inleiding

Gluteale tendinopathie of greater trochanteric pain syndrome (GTPS) beschrijft laterale heuppijn die ontstaat door irritatie van de pezen van de gluteus medius en minimus. Vroeger werd het trochanterbursitis genoemd, maar de nomenclatuur is veranderd naarmate er meer bewijs kwam uit radiologisch, histologisch en chirurgisch onderzoek dat niet-inflammatoire veranderingen aan de pezen liet zien in plaats van een ontsteking van de slijmbeurs(Grimaldi et al. 2016).

Over het algemeen bevinden pezen die een normale en regelmatige belasting ondervinden zich in een staat van homeostase; een iets grotere belasting dan normaal leidt tot een netto anabole biologische respons die resulteert in een verhoogde treksterkte en bevordert de belastbaarheid van de pees.

Een zittend persoon kan deze netto anabole reacties mogelijk niet opwekken door regelmatige peesbelasting en overgewicht vereist meer belastbaarheid, wat katabole biologische reacties kan opwekken en de treksterkte van de pezen kan verminderen.

Aan de andere kant belemmert een zeer actief persoon die de pees herhaaldelijk veel zwaarder belast dan normaal zonder voldoende hersteltijd, de pees om zich goed aan te passen en kan dit leiden tot de ontwikkeling van tendinopathie(Magnusson et al. 2010).

Epidemiologie

Gluteale tendinopathie wordt beschouwd als de meest voorkomende tendinopathie van de onderste extremiteit en komt het meest voor bij vrouwen ouder dan 40 jaar(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Typische patiënten zijn vrij sedentair en hebben overgewicht, hoewel de aandoening ook kan voorkomen bij atletische populaties, met name hardlopers(Del Buono et al. 2012).

MAAK JE DIFFERENTIËLE DIAGNOSE BIJ HARDLOOPGERELATEERDE HEUPPIJN BETER - GRATIS!

• • Naam*
• • E-mail*

Δ

Klinisch beeld en onderzoek

Volgens Grimaldi et al. (2015) is het kenmerkende symptoom van de aandoening matige tot ernstige pijn en gevoeligheid over de trochanter major met mogelijke uitstraling naar de laterale dij. Slapen op het aangedane been is moeilijk, wat de slaapkwaliteit vermindert. Langdurig zitten en opstaan uit zittende positie zijn pijnlijk, vooral vanuit lage zitposities waarbij de heup meer dan 90° gebogen is. Dit komt doordat de trek- en drukkrachten van de pezen rond de trochanter groter zijn in deze posities.

Lichamelijk onderzoek

Grimaldi et al. (2016) voerden een diagnostische nauwkeurigheidsstudie uit naar verschillende diagnostische tests die werden afgezet tegen MRI-bevindingen die indicatief waren voor gluteale tendinopathie.

De onderzoeksopzet van Grimaldi bootst klinische situaties beter na omdat wij de niet-symptomatische patiënt niet zien en afgaande op hun bevindingen kan een positieve test praktisch vaststellen dat er sprake is van gluteale tendinopathie, hoewel uitsluiting van de aandoening met een negatieve test niet mogelijk is.

Je moet de onderrug of het SI-gewricht uitsluiten als mogelijke bron voor somatisch verplaatste pijn naar de laterale heupregio.
In wezen vereist het vormen van de diagnose(Grimaldi et al. 2017):

1) Pijn bij palpatie

Pijn bij palpatie was de meest specifieke test in het onderzoek met een sensitiviteit van 80% en een specificiteit van 46,7%. Dit was de gevoeligste test in het onderzoek en vanwege de negatieve waarschijnlijkheidsratio van punt vier drie geven we deze test een vrij zwakke klinische waarde voor het uitsluiten van gluteale tendinopathie.

2) 1 positieve actieve test van het volgende: (bijv. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

De enkelvoudige beenstandtest was de meest specifieke test in het onderzoek.

FADER-R

Om de test uit te voeren, ligt de patiënt op de rug. Buig dan de heup tot 90°, adduceer de heup en voeg externe rotatie toe tot het einde van het bereik. Vraag de patiënt nu om isometrische interne rotatie uit te voeren tegen uw weerstand in, waardoor zowel de trek- als compressiekrachten op de pees van de gluteus medius en minimus toenemen. Een positieve test is de reproductie van de laterale heuppijn van de patiënt in de regio van de trochanter major van ten minste 2/10 op de NPRS.

ADD-R

Om de test uit te voeren, ligt de patiënt op de bank in een diagonale zijligging op de niet-aangedane zijde met de heup en knie gebogen tot 80-90 graden.

Ondersteun het aangedane been met gestrekte knie, in neutrale positie zodat het been in lijn is met de romp. De anterior superior iliac spines staan loodrecht op de behandeltafel. Terwijl het bekken wordt gestabiliseerd, wordt het been met overdruk in heupadductie gebracht. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd isometrische heupabductie uit te voeren tegen weerstand. Deze houding voegt zowel passieve als actieve trek- en drukbelasting toe aan de pezen van de Gluteus medius en minimus.  Een positieve test is de weergave van de laterale heuppijn van de patiënt in de regio van de grote trochanter van ten minste 2/10 op de NPRS.

3) Beeldvormend bewijs dat correleert met klinische tekenen en symptomen

Behandeling

Grimaldi et al. (2015) schreven een klinisch commentaar over het voorgestelde beheer van de aandoening omdat kwalitatief hoogstaande studies nog ontbreken. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op pathobiologie, algemene informatie over pijnbehandeling van pezen en principes en concepten van optimalisatie van de spierfunctie van de heupabductor, heupbeweging en uitlijning van het onderste lidmaat.

Zoals bij veel, zo niet alle tendinopathieën is belastingsbeheer een van de belangrijkste principes van revalidatie. In het geval van GTPS willen we compressie en stretch vermijden. Hier zijn enkele dingen om te vermijden:

Aspecten waarmee rekening moet worden gehouden bij het verminderen van compressie

Vermijd heupadductie ("hangen op één heup" tijdens het staan, staan met gekruiste benen, zitten met gekruiste knieën of knieën tegen elkaar, evenals slapen in een zijligging. Omdat de slaap vaak verstoord is bij GTPS, zijn hier enkele tips: op de rug slapen met de benen licht geabduceerd vermindert de druk op de pezen en je kunt ook een kussen tussen de benen gebruiken als je zijliggend slaapt. Als de symptomen bilateraal zijn, kan de andere heup worden gedempt met een eierschaalmatras.

Aspecten waarmee rekening moet worden gehouden bij het verminderen van trekbelastingen

Elke activiteit die gepaard gaat met een snelle rek-korter wordende cyclus (contractie) moet worden verminderd. Voor sporters kan dit betekenen dat ze lange afstanden, hardlopen op hoge tempo's, hardlopen op heuvels en plyometrische oefeningen tijdelijk moeten vermijden. Oefeningen in water kunnen dienen als een tijdelijk alternatief.

Isometrische oefeningen

Er is aangetoond dat isometrische oefeningen een goed startpunt zijn voor revalidatie van tendinopathieën, hoewel de optimale belastingsdosis voor de bilspieren nog moet worden vastgesteld. Een goed startpunt voor isometrie bij GTPS is het uitvoeren van isometrische abductie in zijligging. Hier moet de patiënt kussens tussen de benen gebruiken om te voorkomen dat de heup adduceert.

Voor bilaterale problemen kan de patiënt op de rug liggen met de heupen licht geabduceerd en kan een theraloop worden gebruikt voor lichte weerstand. Zelfs staand uitvoeren is een optie.  Patiënten wordt gevraagd om de contractie langzaam op te voeren en de pijn te minimaliseren. Ze kunnen de wee ongeveer 45 seconden vasthouden en dit meerdere keren per dag 4 keer herhalen.

Thuisoefeningen met lage snelheid en hoge belasting

Als volgende stap zullen we kijken naar oefeningen met een hoge belasting en lage snelheid die gemakkelijk thuis kunnen worden gedaan. Hier moet een goede balans worden gevonden omdat er een kans is op overbelasting en dus verergering van de pees. Een goede indicator om de vooruitgang te beoordelen is de verandering in nachtpijn die vaak voorkomt bij GTPS.

Hoewel we de heupabductoren in zijligging kunnen trainen met oefeningen zoals (band)clamshells of abductie, zorgen gewichtdragende oefeningen voor een hogere rekrutering van de bilspieren dan niet-gewichtdragende oefeningen.

Voorbeeldoefeningen kunnen zijn:

• Schuivers met band: De patiënt staat achter een stoel ter ondersteuning. Met de theraloop om de enkels en de voet van de aangedane heup op een glijmat of handdoek schuift de patiënt het been langzaam in abductie en keert terug naar de beginpositie.
• Opzij stappen: Soms, afhankelijk van de toestand van de patiënt, kan een zijwaartse beweging met de focus op het duwende been voldoende zijn om de heupabductoren te activeren.

De oefeningen moeten in het begin minstens 3 keer per week worden gedaan met een matige intensiteit en lage herhalingen. Controleer de reactiviteit van de pees nauwkeurig in de 24 uur na de oefeningen om een geschikte belasting vast te stellen. Zie deze grafiek voor een vuistregel. Zoals eerder vermeld, is een goede indicator van succes ook een verandering in nachtpijn.

Oefenprotocol voor GTPS

In recente ontwikkelingen hebben Mellor et al. (2018) voerden een prospectief enkelblind gerandomiseerd klinisch onderzoek uit waarin educatie plus lichaamsbeweging werd vergeleken met corticosteroïden versus een afwachtende aanpak. Deze proefopzet stelt ons in staat om te analyseren of oefeningen bovenop onderwijs beter zijn dan de condities natuurlijke cursus.

Na acht weken was de oefengroep significant beter dan de twee andere groepen wat betreft pijn en globale waargenomen verandering met een succespercentage van 80%. Bij de 12 maanden follow-up was de oefengroep opnieuw beter in termen van globaal waargenomen verandering dan de afwachtende groep en de corticosteroïdeninjectiegroep en kan dus worden beschouwd als een effectieve manier om gluteale tendinopathie te behandelen.

De oefengroep kreeg voorlichting over de aandoening, advies over het omgaan met belasting en de volgende oefeningen om de capaciteit van de pezen geleidelijk op te bouwen:

De oefeningen werden gedaan in 14 geïndividualiseerde sessies met een fysiotherapeut gedurende acht weken en ook dagelijks thuis. Voor alle oefeningen wordt de Borg-schaal gebruikt om de moeilijkheidsgraad te controleren. Warm-ups werden gedaan op een licht niveau van 11-12, functionele training op een niveau van 13-15 dus enigszins hard tot hard, en gerichte versterking op een hard tot zeer hard niveau van 14-17 op de Borg-schaal. Er was geen verandering in trochanterpijn acceptabel tijdens functionele hertraining. Een maximum van NPRS 5/10 werd getolereerd zolang dit afnam na de oefening en de pijn 's nachts of de volgende ochtend niet toenam.

Hier zijn de oefeningen uit het protocol op schrift:

Opwarming/activering met lage belasting Oefeningen

• Statische abductie in rugligging
• Statische abductie in stand

Functionele hertrainingsoefeningen:

• Overbruggen (dubbele been)
• Offset overbrugging
• Zweven met één voet
• Enkele beenverlenging
• Squat (twee benen)

Op één been gerichte oefening

• Offset squat
• Enkele been squat
• Opstapjes
• Scooter (slide lunge op een mat)

Versterkende oefeningen

• Opzij:
• Band zijgeleiders (deurglijders)
• Mini squat bilaterale abductie

Wil je meer weten over GTPS? Bekijk dan de volgende bronnen:

• Gluteus vs. Sham-exercities bij gluteale tendinopathie (Onderzoeksverslag)
• De rol van schokgolven bij de behandeling van chronische tendinopathie - veelgestelde vragen (Blog Post)
• Podcastaflevering 007 - Heuppathologieën met Glen Robbins en Benoy Mathew

Referenties

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Incidentie en prevalentie van tendinopathie van de onderste extremiteit in de algemene bevolking. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Behandeling van het 'greater trochanteric pain syndrome': een systematisch overzicht. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte, et al. "Gluteal Loading Versus Sham Exercises to Improve Pain and Dysfunction in Postmenopausal Women with Greater Trochanteric Pain Syndrome: Een gerandomiseerde gecontroleerde studie." Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison, et al. "Gluteale tendinopathie: een overzicht van mechanismen, beoordeling en beheer." Sportgeneeskunde 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. "Nut van klinische tests om MRI-bevestigde gluteale tendinopathie te diagnosticeren bij patiënten met laterale heuppijn." Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to loading. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, et al. "Educatie plus oefening versus corticosteroïd injectiegebruik versus een afwachtende aanpak op globale uitkomst en pijn van gluteale tendinopathie: prospectieve, enkelblinde, gerandomiseerde klinische trial." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J., en J. S. A. G. Schouten. "Spier- en skeletpijn in Nederland: prevalenties, gevolgen en risicogroepen, de DMC3-studie." Pijn 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiologie en geassocieerde factoren. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Greater trochanteric pijnsyndroom. Sportmed Arthrosc. 2010;18(2):113-9.