Carpaal Tunnel Syndroom | Diagnose & Behandeling

Inleiding & Epidemiologie

De carpale tunnel is een doorgang voor de pezen van de flexor digitorum profundus & superficialis, de flexor policis longus, en de nervus medianus omsloten door de hamate, trapezium, trapezoïde, en capitatum bot en het flexor retinaculum dat zich uitstrekt van de trapezium naar de hamate. 

Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) is een syndroom of cluster van symptomen die verband houden met pathologie in de carpale tunnel en gaat gepaard met pijn, neurologische symptomen en functionele beperkingen van de hand.

Epidemiologie

CTS of mediane zenuwbeknelling bij de pols is de meest voorkomende beknellingsneuropathie van de bovenste ledematen. De gemelde prevalentie bij vrouwen is 3% en bij mannen 2%. De rapporten over de incidentie variëren van 324-542/100.000 bij vrouwen tot 166-303/100.000 bij mannen(Atroshi et al. 1999, Gelfman et al. 2009).

Het komt typisch voor tussen de leeftijd van 40-60 jaar met een piekprevalentie bij 55 jaar(Atroshi et al. 1999). Bij zwangere vrouwen loopt de prevalentie op tot 62%(Ablove et al. 2009).

Pathofysiologisch mechanisme

Vaak treden de symptomen op bij patiënten met beroepen die repetitieve en krachtige handtaken met zich meebrengen. Dit kan leiden tot zwelling van de pezen die de carpale tunnel vernauwen en de nervus medianus in gevaar brengen. Praktisch alles wat een dergelijke vernauwing kan veroorzaken, kan een mogelijke oorzaak van CTS zijn(Bekkelund et al. 2003, Kamolz et al. 2004, Middleton et al. 2014):

• Trauma: radiale fractuur, bloeding, carpale bot luxatie
• Tumoren: lipoom, ganglion, osteofyten
• Zwelling van pezen
• Artritis

Bovendien zijn er risicofactoren verbonden aan perifere zenuwaandoeningen zoals CTS. Dit zijn zwangerschap, zwaarlijvigheid, hypothyreoïdie, nierfalen, diabetes en reumatoïde artritis (Geoghegan et al. 2004).

Klinische presentatie en onderzoek

Tekenen en symptomen

De voornaamste tekenen van CTS zijn pijn, paresthesie en verlies van motorische controle in de distributie van de nervus medianus. Dit omvat pijn, tintelingen en gevoelloosheid in de duim, wijs- en middelvinger en het laterale deel van de ringvinger. Verder worden bij CTS zwakte van de duim, verlies van grijpkracht en verschillende mate van functieverlies, dat 's nachts verergert, gezien (Middleton et al. 2014).

Het is ook niet ongewoon dat de symptomen bilateraal optreden, hoewel dit niet gelijktijdig hoeft te gebeuren(Bagatur et al. 2001).

Lichamelijk Onderzoek

Carpaal Tunnel Syndroom kan lijken op radiculopathie in de distributie van cervicale zenuwwortels C6 & C7. De onderscheidende factor is niet alleen de provocatieve test van de halswervelkolom versus de tests voor CTS die wij hieronder behandelen, maar een aangetaste nervus medianus vertoont zwakte en atrofie van de thenar en de eerste twee lumbale spieren, die door C8-T1 worden geïnnerveerd.

De meest voorkomende tests zijn de Phalen's test en het Tinel teken aan de pols. Wainner et al. (2005) hebben een klinische voorspellingsregel voorgesteld voor de diagnose van CTS. Bekijk de onderstaande video's voor meer informatie.

Andere gangbare orthopedische tests om het carpaal tunnel syndroom te beoordelen zijn:

• Carpale compressie test
• Flick teken
• Hand elevatie test

BEKIJK TWEE 100% GRATIS WEBINARS OVER SCHOUDERPIJN EN ULNAIRE PIJN

• • Naam*
• • E-mail*

Δ

Behandeling

Er bestaan zowel conservatieve als chirurgische behandelingen voor CTS. De algemene consensus is dat eerst een conservatieve behandeling moet worden gestart voordat een operatie wordt overwogen (Middleton et al. 2014).
Erickson et al. (2019) hebben een evidence-based richtlijn opgesteld voor de behandeling van het carpaal tunnel syndroom:

Een overzicht van Burton et al. (2016) toonde aan dat 28-62% van de patiënten zonder interventie herstelt, terwijl 32-58% verslechtert. Bij patiënten die een conservatieve behandeling volgen, gaat 57% binnen 6 maanden over tot een operatie en 62-66% wordt binnen 3 jaar geopereerd. Dit zijn niet bepaald positieve vooruitzichten voor een patiënt met CTS, dus laten we eens kijken naar evidence-based opties om de conservatieve revalidatie te verbeteren. Een praktijkrichtlijn van Erickson et al. (2019) evalueerde verschillende opties en vond zwak tot matig bewijs voor de volgende opties:

1) Vermijden/ Verminderen van zenuwirritatie

De eerste stap in de revalidatie voor carpale tunnel kan zijn het verminderen of vermijden van bewegingen en activiteiten die verdere compressie op de mediane zenuw in de carpale tunnel veroorzaken. Voor patiënten met een kantoorbaan kan dit betekenen dat er manieren moeten worden gevonden om het muisgebruik te verminderen. Dit kan worden bereikt door het gebruik van pijltjestoetsen en aanraakschermen om de muishand af te wisselen of door het gebruik van een toetsenbord met verminderde slagkracht voor patiënten die pijn melden bij het gebruik van een toetsenbord.

Er is ook matig bewijs voor de effectiviteit van polsorthesen, die gebaseerd zijn op verschillende onderliggende theorieën, zoals het verminderen van de beweging van pezen en zenuwen door de carpale tunnel, het immobiliseren van de pols in een neutrale positie om de minste interne druk te bereiken, of het vergroten van de ruimte in de tunnel. Een Cochrane review van Page et al. (2012) toonde aan dat patiënten die orthesen gebruiken driemaal meer kans hebben om na 4 weken verbetering te melden dan patiënten die geen orthesen gebruiken. De polsorthesen worden gewoonlijk 's nachts gedragen, maar de draagtijd kan worden aangepast tot fulltime gebruik wanneer het gebruik alleen 's nachts niet effectief is om de symptomen onder controle te houden.

Bovendien bevelen wij een verstandige aanpak aan om de symptomen van CTS te verminderen: Probeer na te gaan welke houdingen, activiteiten en oefeningen onmiddellijk of een dag later tot meer pijn leiden. Probeer alle informatie op te schrijven in een dagboek en probeer die activiteiten en posities tijdelijk te verminderen. Meestal zijn dit activiteiten die de pols in maximale flexie of extensie brengen, zoals bijvoorbeeld push-ups. Vaak verergeren activiteiten die een sterke greep vereisen, zoals het gebruik van gereedschap of trekoefeningen, de aandoening ook. Zodra de symptomen onder controle zijn en niet meer verergeren, kan de patiënt met een gespreid activiteitenprogramma weer aan die activiteiten worden blootgesteld.

2) Manuele therapie

In de richtlijn werd zwak bewijs gevonden voor het gebruik van manuele therapie, variërend van mobilisaties tot zachteweefseltechnieken en stretching. Een studie van Fernandez-de-las-penas et al. (2017) vonden dat manuele therapie en chirurgie vergelijkbare effectiviteit hadden voor het verbeteren van zelf-24 gerapporteerde functie, symptoomernst, en knijptipgreepkracht op de symptomatische hand bij 25 vrouwen met CTS.

Zij gebruikten onder meer de volgende technieken:

1. Laterale glijbewegingen op C5/C6 weg van de symptomatische zijde (2 sets van elk 2 minuten met 1 minuut pauze ertussen)
2. PA glijden op C4 tot C6, 30s vlagen van graad III-IV voor een totale tijd van 3min.
3. Nek rekken: Trapezius stretch, levator scapulae stretch, scalene stretch...

Hoewel de ingrepen niet leidden tot een toename van de cervicale bewegingsvrijheid, verbeterden de klachten wel - mogelijk door stimulatie van supraspinale pijnremmende structuren?

3) Zenuwmobilisatie:

Momenteel is er slechts tegenstrijdig bewijsmateriaal over het gebruik van neurodynamische mobilisaties bij de behandeling van milde tot matige CTS. Als u zenuwmobilisaties van de nervus medianus zou toepassen, is het zinvol eerst een minder provocerende schuif te gebruiken in de ULNT1-posities. Beoordeel de reactie van de patiënt tijdens de behandeling en de dag erna om na te gaan of hij of zij baat heeft bij de zenuwmobilisaties. Wees voorzichtig, want sommige patiënten kunnen de dag na de behandeling een toename van de pijn melden. Als de symptomen van uw patiënt verbeteren en hij het kan verdragen, kunt u overgaan op een meer provocerende techniek met zenuwspanners. In plaats van het hoofd naar de ipsilaterale schouder te bewegen, wordt de patiënt nu opgedragen het hoofd naar de contralaterale schouder te bewegen. Beide technieken kunnen passief worden uitgevoerd door de onderzoeker, maar ook door de patiënt als thuisoefening.

4) Lumbrical stretching

Baker et al. (2011) vergeleken de effectiviteit van 4 verschillende behandelcombinaties van orthesen en stretching. Zij vonden dat een algemene orthese bij 0° polsflexie in combinatie met de volgende lumbrische stretches effectief was voor verbeterde functie en vermindering van invaliditeit en symptomen na 4, 12 en 24 weken, waarbij slechts 25,5% van de deelnemers overging tot operatie.

De volgende 2 lumbale stretches moeten 6 keer per dag worden gedaan:

1. Voor de eerste strekking van de lumbrics legt de patiënt zijn hand met de palm naar beneden op de dijen, met de PIP- en DIP-gewrichten volledig gebogen. Nu wordt hem gevraagd met de andere hand op de MCP-gewrichten te drukken, om volledige extensie bij de MCP-gewrichten en volledige flexie bij de PIP- en DIP-gewrichten te bereiken.
2. De tweede stretch is gericht op de flexor digitorum profundus. Voor deze stretch worden de MCP-, PIP- en DIP-gewrichten volledig gestrekt door met de andere hand aan de pols te trekken.

Voer elke stretch 7 seconden uit, 10 keer per sessie, en 6 keer per dag.

Alle informatie kan ook in deze video worden bekeken:

Wilt u meer weten over elleboogaandoeningen? Bekijk dan onze andere bronnen:

• Pols- en elleboogblessures in gevechtssporten met Ian Gatt
• Pols- en elleboogblessures in de sport met Ian Gatt (webinar)
• Carpaal Tunnel Syndroom Gast Blog door Sian Smale

Referenties

Ablove, R.H. en T.S. Ablove, Prevalentie van carpaal tunnel syndroom bij zwangere vrouwen. WMJ, 2009. 108(4): p. 194-6.

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;282:153-8.

Bagatur, A. E., en G. Zorer. "Het carpaal tunnel syndroom is een bilaterale aandoening." The Journal of bone and joint surgery. British Volume 83.5 (2001): 655-658.

Baker, N. A., Moehling, K. K., Rubinstein, E. N., Wollstein, R., Gustafson, N. P., & Baratz, M. (2012). De vergelijkende effectiviteit van gecombineerde lumbale spalken en stretches op symptomen en functie bij carpaal tunnel syndroom. Archives of physical medicine and rehabilitation, 93(1), 1-10.

Bayramoglu, M. (2004). Entrapment neuropathies van de bovenste extremiteit. Neuroanatomie, 3(1), 18-24.

Bekkelund,S.I. and C.Pierre-Jerome, Does carpal canal stenosis predict outcome in women with carpal tunnel syndrome? Acta Neurol Scand, 2003. 107(2): p. 102-5.

Burton, Claire L., et al. "Klinisch verloop en prognostische factoren bij conservatief behandeld carpaal tunnel syndroom: een systematische review." Archives of physical medicine and rehabilitation 97.5 (2016): 836-852.

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L. Hand pain and sensory deficits: Carpaal tunnel syndroom: Klinische praktijkrichtlijnen gekoppeld aan de internationale classificatie van functioneren, handicap en gezondheid van de academy of hand and upper extremity physical therapy en de academy of orthopaedic physical therapy van de American physical therapy association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019 mei;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J. A., & Alonso-Blanco, C. (2017). The effectiveness of manual therapy versus surgery on self-reported function, cervical range of motion, and pinch grip force in carpal tunnel syndrome: a randomized clinical trial. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Lange-termijn trends in carpaal tunnel syndroom. Neurologie 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Risicofactoren bij carpaal tunnel syndroom. J Hand Surg Br 2004;29:315-20
Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Risicofactoren bij carpaal tunnel syndroom. J Hand Surg Br 2004;29:315-20

Kamolz, L.P., et al., Carpaal tunnel syndroom: een kwestie van hand en pols configuraties? J Hand Surg Br, 2004. 29(4): p. 321-4.

McKeon, Jennifer M. Medina, en Kathleen E. Yancosek. "Neurale glijtechnieken voor de behandeling van carpaal tunnel syndroom: een systematische review." Tijdschrift voor sportrevalidatie 17.3 (2008): 324-341.

Middleton, S. D., & Anakwe, R. E. (2014). Carpaal tunnel syndroom. BMJ, 349(nov06 1), g6437-g6437. doi:10.1136/bmj.g6437.

Page, M. J. Splinting for carpal tunnel syndrome (2012) http://www. cochrane. org. CD010003/splinting-for-carpal-tunnel-syndrome.

Valdes, K., & LaStayo, P. (2013). De waarde van provocatieve tests voor de pols en de elleboog: een literatuuroverzicht. Tijdschrift voor handtherapie, 26(1), 32-43.

Wainner, Robert S., et al. "Ontwikkeling van een klinische voorspellingsregel voor de diagnose van carpaal tunnel syndroom." Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86.4 (2005): 609-618.

Illustratie door: Door OpenStax College - Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, 19 jun 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518