De Ottawa-enkelregels zijn het klassieke voorbeeld van hoezeer een eenvoudige klinische voorspellingsregel de klinische praktijk kan verbeteren. Er zijn echter veel uitdagingen en belemmeringen waarom u voorzichtig moet zijn met het gebruik van klinische voorspellingsregels in de praktijk. In dit blogartikel bespreken we met welke problemen reanimatiebedrijven te kampen hebben:
Klinische voorspellingsregels (CPR's) zijn wiskundige hulpmiddelen die bedoeld zijn om clinici te helpen bij hun dagelijkse besluitvorming. CPR's worden gemaakt met behulp van multivariate statistische methoden en zijn bedoeld om het voorspellend vermogen van geselecteerde groeperingen van klinische variabelen te onderzoeken. Klinische voorspellingsregels kunnen het best worden ingedeeld in drie afzonderlijke groepen: diagnostische, prognostische en prescriptieve. Studies die gericht zijn op voorspellende factoren in verband met een specifieke diagnose worden diagnostische reanimatiestudies genoemd. Klinische voorspellingsregels die bedoeld zijn om een uitkomst zoals succes of mislukking te voorspellen, worden als prognostisch beschouwd. Klinische voorspellingsregels die bedoeld zijn om de meest doeltreffende interventies toe te spitsen, worden als prescriptief aangemerkt. Hun voordeel is dat zij clinici kunnen helpen om snel beslissingen te nemen die normaliter onderhevig kunnen zijn aan onderliggende vooroordelen.
Een voorbeeld van een voorspellende CPR, waarnaar wij in deze video zullen verwijzen, is de CPR van Flynn et al. (2002) voor het succes van lumbale manipulatie: Indien 3 of meer van de volgende 5 items aanwezig zijn, wordt de kans op succes met manipulatie verhoogd met een factor 2,6, met 4+ of meer met een factor 24. Deze factoren zijn: geen symptomen distaal van de knie, aanvang van de symptomen korter dan 30 dagen, een FABQ-score <19, hypomobiliteit van de lumbale wervelkolom, en een interne rotatie van de heup van meer dan 35 graden in ten minste één heup.
Reanimatieprogramma's moeten drie fasen doorlopen voordat zij volledig in een klinische omgeving kunnen worden toegepast:
- Afleiding: In deze fase worden CPR's afgeleid met behulp van multivariate statistische methoden om het voorspellend vermogen van geselecteerde groeperingen van klinische variabelen te onderzoeken.
- Validatie: De CPR wordt getest in een vergelijkbare klinische setting (interne validatie genoemd), vervolgens wordt de CPR getest in een andere klinische setting (externe validatie genoemd)
- Impact: Meting van het nut van de regel in de klinische setting in termen van kosten/baten, tevredenheid van de patiënt, toewijzing van tijd/middelen, enz. gewoonlijk getest in gerandomiseerde gecontroleerde proeven
De laatste stap is de uitvoeringsfase waarin de regel op grote schaal in de klinische praktijk wordt aanvaard en toegepast.
Van de 434 klinische voorspellingsregels is slechts 54,8% gevalideerd en heeft slechts 2,8% een effectbeoordeling ondergaan.
Keogh et al. (2014) hebben 434 individuele regels gevonden tot en met het jaar 2014. Slechts 54,8% ervan was gevalideerd en slechts 2,8% was aan een effectbeoordeling onderworpen. De meeste studies werden uitgevoerd op het gebied van hart- en vaatziekten en aandoeningen van de luchtwegen, gevolgd door het spier- en skeletstelsel.
Het eerste voorbehoud is dus dat, hoewel er veel reanimatieprogramma's zijn, vele daarvan niet zijn gevalideerd, laat staan aan effectbeoordelingen zijn onderworpen, en we dus niet kunnen zeggen of het gebruik ervan de klinische praktijk zal verbeteren. De CPR van Flynn is een van de weinige voorspellende CPR's die we kennen die twee jaar later met succes zijn gevalideerd door Childs et al. (2004) in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Zij vonden dat de kans op een succesvol resultaat van patiënten die positief waren op de reanimatie met 4 van de 5 items, vergeleken met patiënten die negatief waren op de regel en oefening kregen, 60,8 was.
Net als de CPR van Flynn en collega's zijn de meeste klinische voorspellingsregels die in de musculoskeletale praktijk worden gebruikt, voorspellende CPRS. Deze reanimatieprogramma's maken gebruik van basiscriteria die "behandelingseffectmodificatoren" worden genoemd en die op basis van een lichamelijk onderzoek worden verzameld om te bepalen welk soort behandeling een patiënt bij voorkeur zou moeten krijgen. Helaas zijn er nog andere potentiële valkuilen van klinische voorspellingsregels, waar Haskins en Cook (2016) in een editorial voor de BJSM op hebben gewezen:
- Veel eenvoudige, afgeleide modelleringsmethoden die in veel studies worden gebruikt, vangen prognostische factoren op, in plaats van prescriptieve factoren. Met andere woorden, de regels identificeerden patiënten die hoe dan ook zouden verbeteren, ongeacht de behandeling die zij kregen. Als we de CPR van Flynn opnieuw nemen, zijn een symptoomduur van minder dan 30 dagen of geen symptomen distaal van de knie en een laag niveau van angstvermijding algemene positieve prognostische factoren die herstel bevorderen onafhankelijk van de behandeling. In werkelijkheid is de natuurlijke geschiedenis in verband met deze tekenen en symptomen zeer gunstig, wat betekent dat de verbetering niet samenhangt met de ontvangen zorg, maar met de tijd.
- Veel voorgeschreven reanimatieprogramma's bevatten niet-modificeerbare factoren, zoals leeftijd, geslacht of duur van de symptomen, die niet door behandeling kunnen worden veranderd. Om het potentieel van het model te maximaliseren moeten de voorspellers mediërende factoren zijn die door de behandeling kunnen worden beïnvloed, zoals angst, catastroferen, krachtverlies of flexibiliteit
- Een ander belangrijk punt is dat de in het model opgenomen factoren een hoge betrouwbaarheid moeten hebben. In het geval van de Flynn CPR is één factor in het model "hypomobiliteit van de lumbale wervelkolom". Een systematische review van van Trijffel et al. (2005) heeft echter aangetoond dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid in de lumbale wervelkolom slechts matig tot redelijk is. Dit maakt het moeilijk voor verschillende beoordelaars die de CPR gebruiken om op dit item dezelfde conclusie te trekken.
- De meeste reanimatieprogramma's zijn onvoldoende onderbouwd door een ontoereikende steekproefomvang, wat leidt tot extreem brede betrouwbaarheidsintervallen die wijzen op een gebrek aan precisie van de voorspellende nauwkeurigheid van een reanimatieprogramma. In de studie van Flynn hebben we een 95% betrouwbaarheidsinterval dat loopt van 4,63 tot 139,41 in geval van 4 of meer positieve items. Het effect van de manipulatie bij patiënten die positief scoren op de CPR kan dus matig zijn, maar kan ook enorm zijn met een odds ratio van 139 in 95 van de 100 gevallen.
Goed, laten we de redenen samenvatten waarom we niet blindelings moeten vertrouwen op reanimaties voor de klinische praktijk: De meeste CPR's zijn alleen afgeleid, maar nooit (met succes) gevalideerd, laat staan dat ze de fase van klinische impact hebben bereikt. De uitkomsten van één studie en een bepaalde setting kunnen niet zomaar naar uw klinische omgeving worden overgebracht. Veel factoren in een reanimatie zijn positieve prognostische factoren die samenhangen met een gunstig natuurlijk beloop. Dus die patiënten zouden hoe dan ook beter worden. Ten slotte is het belangrijk dat betrouwbare en veranderbare factoren in een model worden opgenomen om het potentieel ervan te maximaliseren, terwijl studies hun steekproefomvang moeten vergroten om het effect van de CPR met grotere precisie te beschrijven.
De manuele therapie-app (iOS en Android)
De Manuele Therapie App van Physiotutors bevat meer dan 150 mobilisatie- en manipulatietechnieken voor het bewegingsapparaat. Verder vindt u info over screening tests voor het vasculaire systeem en de ligamentaire integriteit.
Als u op de hoogte wilt blijven en een bericht wilt ontvangen zodra wij een nieuw blogartikel publiceren, kunt u zich abonneren op onze RSS feed die u het nieuwe artikel direct in uw inbox zal sturen.
Referenties:
Adams ST, Leveson SH. Klinische voorspellingsregels. Bmj. 2012 Jan 16;344:d8312.
Cook C. Potentiële valkuilen van klinische voorspellingsregels.
Chad Cook's Blog artikel: https://relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/
Wallace E, Johansen ME. Klinische voorspellingsregels: uitdagingen, belemmeringen en beloften.
