대전자 통증 증후군 | 진단 및 치료

소개

둔근 건병증 또는 대둔근 통증 증후군(GTPS)은 중둔근과 소둔근의 힘줄 자극으로 인해 발생하는 고관절 외측 통증을 말합니다. 과거에는 활액낭염이라고 불렸지만, 활액낭의 염증보다는 힘줄의 비염증성 변화를 보여주는 방사선학적, 조직학적 및 외과적 연구에서 더 많은 증거가 나오면서 명칭이 변경되었습니다(Grimaldi et al.). 2016).

일반적으로 정상적이고 규칙적인 하중을 받는 힘줄은 항상성 상태에 있으며, 정상 하중보다 약간 큰 하중은 순 동화 작용 생물학적 반응을 일으켜 인장 강도를 증가시키고 힘줄의 하중 지지력에 유리하게 작용합니다.

앉아서 생활하는 사람은 규칙적인 힘줄 부하를 통해 이러한 순 동화 작용을 유도하지 못할 수 있으며 과체중은 더 많은 하중 지지력을 필요로 하므로 이화 작용 생물학적 반응을 유도하고 힘줄의 인장 강도를 감소시킬 수 있습니다.

반면에 매우 활동적인 사람이 충분한 회복 시간없이 힘줄에 정상보다 훨씬 큰 부하를 반복적으로 가하면 힘줄이 적절하게 적응하는 데 방해가되어 건 병증이 발생할 수 있습니다(Magnusson et al.). 2010).

역학

둔부 건 병증은 하지의 가장 흔한 건 병증으로 간주되며 40 세 이상의 여성에서 가장 흔합니다(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). 전형적인 환자는 다소 앉아서 생활하고 과체중인 경향이 있지만, 운동 인구, 특히 달리기 선수들에게도 발생할 수 있습니다(델 부오노 등). 2012).

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Δ

임상 사진 및 검사

에 따르면 그리말디 외 (2015)에 따르면, 이 질환의 특징적인 증상은 대퇴부 대퇴골에 중등도에서 중증의 통증과 압통이 있으며 허벅지 옆쪽으로 방사선이 퍼질 수 있습니다. 다리가 불편한 상태에서 잠을 자면 수면의 질이 떨어집니다. 장시간 앉아 있다가 앉은 자세에서 일어날 때, 특히 엉덩이가 90° 이상 구부러지는 낮은 자세에서는 통증이 심합니다. 이는 대전자 주변 힘줄의 인장력과 압축력이 이 위치에서 더 높기 때문입니다.

신체 검사

그리말디 외 (2016)은 둔부 건 병증을 나타내는 MRI 소견과 대조되는 다양한 진단 검사에 대한 진단 정확도 연구를 수행했습니다.

그리말디의 연구 설정은 무증상 환자를 볼 수 없기 때문에 임상 상황을 더 잘 모방하고 있으며, 그 결과를 보면 음성 검사로 질환을 배제하는 것은 불가능하지만 양성 검사로 둔부 건병증이 있음을 실질적으로 확인할 수 있기 때문에 질환을 포함하는 데 강력한 임상적 가치를 부여합니다.

측면 고관절 부위 통증의 원인으로 허리 또는 SI 관절을 의심해 보아야 합니다.
기본적으로 진단을 형성하려면 다음을 수행해야합니다(Grimaldi et al. 2017):

1) 촉진 시 통증

촉진 시 통증은 민감도 80%, 특이도 46,7%로 이 연구에서 가장 구체적인 검사였습니다. 이 검사는 연구에서 가장 민감한 검사였으며 음성 가능성 비율이 4 대 3으로 둔부 건 병증을 배제하는 데 다소 약한 임상 적 가치를 부여했습니다.

2) 다음 중 1가지 양성 활성 검사(예: FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

외다리 자세 테스트는 이 연구에서 가장 구체적인 테스트였습니다.

FADER-R

검사를 수행하기 위해 환자는 누운 자세로 누워 있습니다. 그런 다음 엉덩이를 90°로 구부리고 엉덩이를 내밀고 범위 끝으로 외회전을 추가합니다. 이제 환자에게 저항에 대항하여 등척성 내부 회전을 수행하도록 요청하면 중둔근과 소둔근 힘줄에 인장력과 압축력이 모두 증가합니다. 양성 검사는 환자의 대전자 부위 외측 고관절 통증이 NPRS에서 2/10 이상 재현되는 것을 의미합니다.

ADD-R

검사를 수행하기 위해 환자는 엉덩이와 무릎을 80-90도로 구부린 상태에서 영향을 받지 않은 쪽을 대각선으로 옆으로 눕는 자세로 벤치에 누워 있습니다.

무릎을 편 상태에서 다리가 몸통과 일직선이 되도록 중립 자세로 환부를 지탱합니다. 앞쪽 장골 장골은 치료 테이블과 수직입니다. 골반을 안정시키면서 다리를 과압으로 고관절 내전 범위 끝으로 움직입니다. 그 후, 환자는 저항에 대항하여 등척성 고관절 외전을 수행하도록 요청받습니다. 이 자세는 중둔근과 소둔근의 힘줄에 수동 및 능동 인장 및 압축 하중을 모두 가합니다.  양성 검사는 환자의 대전자 부위 외측 고관절 통증이 NPRS에서 2/10 이상 재현되는 것을 의미합니다.

3) 임상 징후 및 증상과 연관된 영상 증거

치료

그리말디 외 (2015)는 아직 양질의 연구가 부족하기 때문에 제안된 질환 관리에 대한 임상 논평을 작성했습니다. 이러한 권장 사항은 병태생리학, 힘줄 통증 관리에 대한 일반적인 정보, 고관절 외전근 기능, 고관절 운동 및 하지 정렬 최적화의 원칙과 개념을 기반으로 합니다.

모든 건병증은 아니지만 많은 건병증에서 부하 관리가 재활의 핵심 원칙 중 하나입니다. GTPS의 경우 압축과 신축을 피하고자 합니다. 다음은 피해야 할 몇 가지 사항입니다:

압축을 줄일 때 고려해야 할 사항

서 있을 때 고관절 내전(한쪽 고관절에 매달리기), 다리를 꼬고 서 있기, 무릎을 꿇고 앉기, 옆으로 누운 자세로 잠자기 등을 피하세요. GTPS는 수면을 방해하는 경우가 많으므로 다리를 약간 납치한 채 등을 대고 자면 힘줄에 가해지는 압박을 줄일 수 있으며, 옆으로 누워 잘 때는 다리 사이에 베개를 사용하는 것도 도움이 됩니다. 증상이 양측성인 경우, 다른 쪽 고관절에 달걀 껍질 매트리스를 쿠션으로 사용할 수 있습니다.

인장 하중을 줄이기 위해 고려해야 할 사항

급격한 스트레칭-단축 주기(수축)를 수반하는 모든 활동은 줄여야 합니다. 운동선수에게는 장거리, 빠른 템포, 언덕 달리기, 플라이오메트릭을 일시적으로 피하는 것을 의미할 수 있습니다. 수중 운동은 일시적인 대안이 될 수 있습니다.

등척성 운동

둔근에 대한 최적의 부하량은 아직 결정되지 않았지만 등척성 운동은 건병증 재활의 좋은 출발점으로 알려져 있습니다. GTPS에서 아이소메트릭의 좋은 시작점은 옆으로 누운 자세에서 아이소메트릭 납치를 수행하는 것입니다. 이때 환자는 고관절이 내전되는 것을 방지하기 위해 다리 사이에 베개를 사용해야 합니다.

양측성 문제의 경우 환자는 엉덩이를 약간 납치한 상태로 누운 상태에서 테라루프를 사용하여 빛에 대한 저항을 할 수 있습니다. 서서 하는 것도 옵션입니다.  환자는 천천히 진통의 강도를 높이고 통증을 최소화해야 합니다. 약 45초 동안 수축을 유지하고 하루에 여러 번 4회 반복할 수 있습니다.

저속 고부하 홈 트레이닝

다음 단계로 집에서 쉽게 할 수 있는 저속 고부하 운동에 대해 알아보겠습니다. 여기서 과부하가 걸려 힘줄이 악화될 가능성이 있으므로 미세한 균형을 찾아야 합니다. 진행 상황을 평가하는 좋은 지표는 GTPS에서 흔히 나타나는 야간 통증의 변화입니다.

옆으로 누운 자세에서 (밴딩) 클램쉘 또는 외전과 같은 운동으로 고관절 외전근을 목표로 할 수 있지만, 체중 부하 운동은 체중 부하가 없는 운동보다 둔근을 더 많이 모집합니다.

예제 연습은 다음과 같습니다:

• 밴드 슬라이더: 환자는 지원을 위해 의자 뒤에 서 있습니다. 환자는 발목과 영향을 받은 고관절의 발을 슬라이딩 매트나 수건으로 감싸고 다리를 천천히 외전으로 밀고 시작 위치로 돌아갑니다.
• 사이드 스텝: 때로는 환자의 상태에 따라 밀고있는 다리에 초점을 맞춘 사이드 스테핑만으로도 고관절 외전근을 사용하기 시작할 수 있습니다.

운동은 처음에는 적당한 강도로 낮은 반복 횟수로 일주일에 최소 3회 이상 실시해야 합니다. 운동 후 24시간 동안 힘줄의 반응성을 면밀히 모니터링하여 적절한 부하를 설정하세요. 경험 법칙은 이 차트를 참조하세요. 또한 앞서 언급했듯이 성공의 좋은 지표는 야간 통증의 변화입니다.

GTPS를 위한 운동 프로토콜

최근의 발전에서 Mellor et al. (2018)은 전향적 단일 맹검 무작위 임상시험을 통해 교육과 운동을 병행하는 방법과 코르티코스테로이드 사용 방법, 관망하는 방법을 비교했습니다. 이 실험 설계를 통해 교육과 함께 하는 연습이 자연스러운 과정보다 더 나은지 분석할 수 있습니다.

8주 후, 운동 그룹은 80%의 성공률로 통증과 전반적인 인지 변화 측면에서 다른 두 그룹보다 훨씬 더 나은 결과를 보였습니다. 12개월 추적 관찰 결과, 운동 그룹이 관망 그룹과 코르티코스테로이드 주사 그룹보다 전반적인 인지 변화 측면에서 다시 더 나은 결과를 보였으므로 둔근 건병증을 효과적으로 관리할 수 있는 방법으로 간주할 수 있습니다.

운동 그룹은 상태에 대한 교육, 부하 관리에 대한 조언 및 점진적으로 힘줄의 능력을 키우기 위한 다음 운동을 받았습니다:

운동은 8주 동안 물리치료사와 함께 14번의 개별 세션으로 진행되었으며, 매일 집에서 실시했습니다. 모든 운동에 대해 보그 척도를 사용하여 난이도를 모니터링합니다. 워밍업은 11~12단계의 가벼운 수준으로, 기능적 재훈련은 13~15단계의 다소 어려운 수준에서 어려운 수준으로, 강화는 보그 척도로 14~17단계의 어려운 수준에서 매우 어려운 수준으로 진행했습니다. 기능적 재훈련 중 대퇴부 통증의 변화는 허용되지 않았습니다. 운동 후 통증이 완화되고 밤이나 다음 날 아침에 통증이 증가하지 않는 한 최대 NPRS 5/10까지 허용되었습니다.

다음은 프로토콜의 연습 문제를 서면으로 정리한 것입니다:

워밍업/저부하 활성화 운동

• 누운 자세에서 정적 납치
• 서 있을 때의 정적 납치

기능 재교육 연습:

• 브리징(더블 레그)
• 오프셋 브리징
• 싱글 풋 호버
• 싱글 레그 익스텐션
• 스쿼트(양반다리)

한쪽 다리 중심 운동

• 오프셋 스쿼트
• 싱글 레그 스쿼트
• 스텝업
• 스쿠터(매트 위에서 슬라이드 런지)

운동 강화

• 사이드 스텝
• 밴드 사이드 슬라이드(출입구 슬라이드)
• 미니 스쿼트 양측 납치

GTPS에 대해 자세히 알아보고 싶으신가요? 그런 다음 다음 리소스를 확인하세요:

• 둔근 대 둔근 건병증에서의 가짜 운동 (연구 검토)
• 만성 건병증 관리에서 충격파의 역할 - 자주 묻는 질문 (블로그 게시물)
• 팟캐스트 에피소드 007 - 글렌 로빈스, 베노이 매튜의 고관절 병리학

참조

알버스 S, 즈베르버 J, 반 덴 아커-쉑 I. 일반 인구에서 하지 건병증의 발생률과 유병률. Br J Sports Med. 2014;48

델 부오노 A, 파팔리아 R, 칸두자 V, et al. 대전자 통증 증후군 관리: 체계적인 검토. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

간더튼, 샬롯 외. "대퇴골두 통증 증후군을 가진 폐경 후 여성의 통증과 기능 장애를 개선하기 위한 둔근 부하 대 가짜 운동: 무작위 대조 시험." 여성 건강 저널 (2018).

그리말디, 앨리슨 외. "둔부 건병증: 메커니즘, 평가 및 관리에 대한 검토." 스포츠 의학 45.8 (2015): 1107-1119.

그리말디, 앨리슨 외. "측면 고관절 통증이 있는 환자에서 MRI로 확인된 둔부 건 병증을 진단하기 위한 임상 검사의 유용성." Br J 스포츠 의학 (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. 건병증의 발병 기전: 하중에 대한 반응의 균형. Nat Rev 류마톨. 2010;6(5):262-8.

멜러, 레베카 외. "교육과 운동, 코르티코스테로이드 주사 사용, 둔부 건병증의 전반적인 결과와 통증에 대한 관망적 접근: 전향적, 단일 맹검, 무작위 임상 시험." BMJ 361 (2018): K1662.

피카베, H. S. J., 및 J. S. A. G. 슈우텐. "네덜란드의 근골격계 통증: 유병률, 결과 및 위험 그룹, DMC3 연구." 통증 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. 대전자 통증 증후군: 역학 및 관련 요인. 아치 물리 의학 재활. 2007;88(8):988-92.

스트라우스 EJ, 노 SJ, 켈리 BT. 대퇴부 통증 증후군. 스포츠 메드 관절경. 2010;18(2):113-9.