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紹介された痛み 胸椎｜胸部スクリーニング｜内臓紹介痛
首や肩の痛みを持つ患者を診る臨床医にとって大きな課題のひとつは、症状の原因を突き止めることである。 腰痛と同様、胸部痛においても、侵害受容の原因を正確に特定できないことが多いが、重篤な病態を除外しなければならない。
見落とされがちだが、スクリーニングの過程で除外しなければならない原因のひとつが、真の内臓痛と関連痛である。 真の内臓痛は、通常、体の正中線、胸骨下部または上腹部で知覚される、はっきりしない感覚として生じる。 このように内臓痛がびまん性であることと、内臓痛の位置を特定することが困難であることは、内臓感覚神経の密度が低いことと、中枢神経系内で内臓入力が広範囲に分岐していることによる。 したがって、内臓痛は、場所やタイミングに関して、皮膚からの侵害刺激よりも拡散的に知覚される。 その後の症状は、同じ分節神経を共有し、より高密度に神経支配されている体性構造への関連痛を伴うことがある。 こうすることで、内臓関連痛が筋骨格系構造からの痛みとして隠蔽されることがある。 この現象の背後にある神経生理学的メカニズムについてもっと深く知りたければ、この記事をチェックしてほしい。
2012年のSikandarらは、体性痛は、顔面蒼白、大量の発汗、吐き気、消化管障害、体温、血圧、心拍数の変化など、顕著な自律神経現象を伴うことが多いため、内臓痛とは区別できると指摘している。 同時に、強い情動反応を引き起こすことも多いため、不安や抑うつが強まることもある。
では、どの臓器が胸椎に分節神経を持ち、中上背部に痛みを伝える可能性があるのだろうか？ これらは以下の通りである：
C8radiculopathyや尺骨神経絞扼症に似た、腕の尺骨側に沿った放散症状を訴える患者の場合は、膵臓腫瘍である。
心臓血管系には、これしかない：
- 心臓病
- 胸の痛みや圧迫感
- 動悸、つまり心拍の異常
- 喫煙歴
- 高血圧
- 息切れ-夜間を含む
- 四肢の腫れ
- 心血管障害の家族歴
- コレステロール値の上昇
肺システムに求めることができる項目は以下の通りだ：
- 喫煙歴
- 息切れ
- 喘鳴
- 長引く咳
- 喀痰の量／色
- 喘息、肺気腫、肺炎、結核の既往歴がある。
消化器系の臓器は、大腸、S状結腸、食道を除いて、一般的に胸椎に痛みを伝える：
面接では、こう尋ねるべきだ：
- 嚥下障害
- 吐き気・胸やけ
- 嘔吐
- 特定の食物不耐症
- 便秘
- 下痢
- 便の色の変化
- 直腸出血
- 黄疸
- 肝臓または胆嚢の既往歴がある
これらの質問のいくつかは、非常に率直でプライベートなものであり、おそらく新患がインテークの際に期待するものではないことは想像に難くない。 このため、なぜこのような質問をするのかを説明することが重要だ。 私たちの経験では、より一般的な質問から始めるのが理にかなっている（例えば、「この質問は何ですか？ 腹痛はあるか）、最初の質問が肯定的であれば、より具体的な質問で深掘りする。
特定の部位に特化していないため見落とされがちな、より一般的な管路が運動管路である。 もし患者が複数の関節に症状が現れると説明した場合、セラピストは、純粋な機械的筋骨格系機能障害を示す複数の部位とは対照的に、炎症性疾患（関節リウマチ、全身性狼瘡など）の存在に注意すべきである。 患者が主に訴えている関節の隣にある、体の他の関節に痛みや腫れ、運動制限があるかどうか。
最後に、内臓痛や内臓紹介痛を筋骨格系の痛みと区別するのに役立つ一般的な評価原則がいくつかある。 これらは以下の通りである：
- 筋骨格系構造による痛みは、体位や手足の位置の変化、あるいは特定の動作に関連することがある。 そのため、体位や動作に関係なく症状が変化せず、安静時にも症状がある場合、特に夜間に痛みで目が覚めるような場合は、病的疾患を疑う必要がある。
- 内臓痛は、局在性に乏しく、びまん性で、鈍く、漠然とした特徴を持っていることはすでに述べた。 それは一定であることもあるが、リズミカルにピークに達し、その後引いていくこともある。 けいれん性の痛みの感覚は、中空臓の筋壁の痙攣に起因するとされ、胃腸炎、便秘、月経、胆嚢疾患、尿管閉塞などで報告されている。
- 内臓臓器からの症状の挙動は、臓器の機能によって異なる。 そのため、食習慣や特定の食品の摂取に関連していたり、腸や膀胱の膨満感や便秘に伴って起こったり、実際の排尿・排便行為に関連していたりする。
- 筋骨格系の疼痛では、患者は偶発的な出来事や事故、外傷を訴えて発症することが多いが、原因不明の症状発現を伴う緩徐発症の場合は、重篤な病態が疑われる。
- 一般的な健康状態に関する質問からも、重要な情報が得られるかもしれない。 発熱、悪寒、吐き気、原因不明の体重減少、倦怠感、嘔吐、食習慣の変化、直腸出血や膣出血が1～2週間以上続くなどの徴候や症状は、重篤な病態の可能性がある。 患者が現在治療を受けている、あるいは過去に治療を受けたことのある疾患には、再発歴がある場合が多いので、必ず把握しておくようにし、家族歴も尋ねておくこと。
- 最後に、年齢、性別、職業、民族などの患者情報は、特定の病気の発症リスクが高い可能性がある。
一つの質問で結論が出るわけではないことに注意しよう。 私たちが探しているのは、深刻な病理を示す可能性のあるパターンである。 あなたはここで、特定の臓器の病理について特定の診断を下そうとしているわけではないと言わなければならない。 これは理学療法士や医学博士の専門外である。ここで伝えたいのは、スクリーニングの過程で内臓の病理学的検査も行うことを日常化し、重篤な病理学的検査が疑われる場合に紹介できるようにすべきだということだ。
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胸椎と同様、内臓関連痛は頸椎や腰椎にも及ぶことがある。 この2つの分野についての記事もチェックしてほしい：
参考文献
Sikandar S, Dickenson AH. 内臓の痛み-その内と外、浮き沈み。 支持療法と緩和ケアにおける最新の見解。 2012 Mar;6(1):17.
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