肩甲骨大腿インピンジメント症候群の筋力トレーニング

はじめに

大腿骨寛骨臼インピンジメントの患者では、股関節の筋力が低下していることが多く、運動が治療法として適している。しかし、多くの人は運動プログラムに参加する前に手術を受ける。現在の国際的なコンセンサス・ガイドラインでは、第一選択治療は運動療法を基本とし、少なくとも3ヵ月は継続することが推奨されている。しかし、大腿骨寛骨臼インピンジメントに対するエビデンスに基づいた運動療法は、現在のところ確立されていない。そのため、今回の研究では、大腿骨転子部インピンジメントに対する3ヵ月間の筋力トレーニングの実施可能性を検討した。

方法

本実証可能性研究は、大腿骨臼蓋インピンジメント患者を対象に、12週間の筋力トレーニングプログラムの安全性と達成可能性を評価することを目的とした。 Warwick協定に従って大腿骨肩甲骨インピンジメント症候群と診断された18歳から50歳までの参加者が対象となった。

Warwickによる診断基準には、FAI症候群と診断するために必要な症状、臨床症状、画像所見の3要素が含まれている：

症状としては、股関節や鼠径部の動作関連痛や体位関連痛がある。背中や臀部、大腿部にも痛みを感じることがある。痛みだけでなく、クリック音、引っかかり、ロッキング、こわばり、可動域制限、ギブアップなどを訴えることもある。
臨床症状としては、股関節インピンジメント検査で患者の典型的な痛みを再現する。最も一般的に用いられる検査は屈曲内転（FADIR）であるが、感度は高いが特異的ではない。股関節の可動域が制限されることが多く、屈曲位での内旋が制限されることが一般的である。
骨盤の前後X線写真と大腿骨頚部側面像から画像診断を行うと、カムまたは挟み込みの形態が明らかになることがある。
- CAMの形態：前後X線写真でα角が55°以上である。
- 挟み込みの形態：前後X線写真で側方中心端の角度が39°を超える。
股関節に関連した生活の質を損なう機能低下や股関節痛の症状

介入は12週間の強化プログラムで構成され、7回の監視下セッションと29回の在宅セッションで構成された。この練習は、これまでのエビデンスに基づいて行われた。ケンプほか (2018)を参照されたし、著者たちも臨床の専門性に基づいたエクササイズを加えた。練習は以下のようなものだった：

ヒップ・エクステンション
股関節内転
股関節外転
股関節の屈曲
しゃがむ

これらのエクササイズは、プログラムを通して徐々にハードになっていった。

大腿骨臼蓋インピンジメント — からだ： Kemp JL, J Orthop Sports Phys Ther. (2018)

患者には、大腿骨寛骨臼インピンジメントの病態生理について教育を受け、股関節の深屈曲や内旋といった股関節を刺激する姿勢について説明を受けた。このようなポジションを避けるように言われた。

研究の実施可能性は、患者のトレーニング日誌に報告された筋力トレーニングセッションの完了回数として測定された。この情報から、プログラムへのアドヒアランスが算出された。プログラムへの高いアドヒアランスとは、計画されたセッションの75％以上が完了した場合と定義された。

副次的アウトカムには、コペンハーゲン股関節・鼠径部アウトカムスコア（HAGOS）、国際股関節アウトカムツール（iHOT-33）、股関節スポーツ活動スケール（HSAS）が含まれた。介入に対する参加者の期待と満足度を測るアンケートも記入された。筋力は固定式ハンドヘルドダイナモメーターで評価した。安定性とバランスはY字バランステストで測定された。競技の成果として、シングルレッグホップによる距離の測定があった。後者2つについては、15cm以上の変化が臨床的に意味があると考えられた（MCID）。

結果

研究には15人の患者が参加し、うち11人が女性であった。平均年齢は38歳だった。

15人全員が筋力トレーニングプログラムを終了した。参加者は筋力トレーニングセッションの69％を完了した。有害事象は報告されていない。筋力トレーニング後に痛みが増すことはなかった。筋力トレーニングプログラムの数週間で、トレーニング前の痛みは最初の2週間から最後の2週間まで平均10ポイント減少した。

1人を除くすべての参加者が、より負荷の高い運動レベルに進んだ。

副次的な患者報告アウトカムに変化はみられなかった。 Yバランス検査でわずかな変化が認められたが、これは臨床的に意味のある差の閾値以下であった。片脚ホップによる距離測定は、MCIDの閾値を超えて改善した。筋力測定では、臨床的に最小限度に重要な差である0.15Nm/kgの閾値を超える平均変化が認められたが、信頼区間の下限は閾値以下であった。

質問と感想

研究の完了率は高かった。被験者全員が試験を完了し、筋力トレーニングセッションの96％が終了した。参加者たちは筋力トレーニング・プログラムに肯定的だった。この試験では、股関節の筋力と距離トレーニングのシングルレッグホップで臨床的に重要な最小差を超える有意差が認められたにもかかわらず、患者報告アウトカムでは有意差は報告されなかった。さらに、参加者15人のうち6人（40％）が、トレーニング終了時に大腿骨寛骨臼インピンジメントの手術を受けた。この研究では、12週間のトレーニングプログラム終了後、採用した外科医に連絡を取り、今後の治療方針を練ることに言及している。

参加者が3ヵ月経っても改善しない場合は、手術という選択肢もあった。しかし、3カ月では短すぎると思う。大腿骨寛骨臼インピンジメント症候群は、股関節の機械的インピンジメントにより、思春期早期から徐々に発症する。股関節の筋肉とパフォーマンスを最適化することで、より長期的な症状緩和が期待できる。

もしこの研究のリクルーターが外科医でなかったら、手術への参加者の流れはもっと少なくなっていただろうし、少なくともすでに3ヶ月の時点ではなかったに違いない。大腿骨寛骨臼インピンジメント症候群は、股関節における機械的インピンジメントの漸進的な発生と進行を特徴とする疾患であり、多くの場合、思春期早期に始まり、数年かけて悪化する。発症は遅いが、運動プログラムによって症状がかなり緩和されることが一般に期待されている。しかし、大腿骨寛骨臼インピンジメントの慢性的な性質と股関節機能への長期的な影響を考えると、わずか3ヶ月の短期間の介入では、実質的な効果は得られないかもしれない。大腿骨寛骨臼インピンジメントは徐々に進行するものであり、比較的短期間の運動プログラムで急速な改善を期待することはできない。そのため、手術を検討する前に、少なくとも6～12カ月は機能的筋力トレーニングに参加し、試してみることを勧める。理学療法クリニックで週2～3回診察を受けるよりも、しっかりしたエクササイズ・プログラムに投資し、月1回のフォローアップでエクササイズを徐々に進歩させる方がいい。この長い期間を経ても主観的な改善が見られない場合は、手術を検討することになる。

オタクな話をしよう

手術に踏み切った参加者とそうでない参加者を比較すると、手術を受けた参加者の方が、トレーニングプログラムの前後で患者報告アウトカムが悪かった。

サンプルサイズが小さいことと、この研究が大腿骨臼蓋インピンジメントに対する筋力トレーニングプログラムの実行可能性を検討することを目的としていることは、結果を解釈する際に考慮すべきである。筋力トレーニングプログラムは安全で実行可能だと思われる。全36セッションのうち、指導を受けたのはわずか7セッションであったため、十分なアドヒアランスがあったことは肯定的である。

患者の期待も考慮すべき要素だろう。これらの参加者が整形外科専門クリニックから募集され、3ヵ月後に外科医がさらなる治療計画を決定したことを知れば、これらの患者が研究開始当初から手術に傾いている可能性があることが予想できる。例えば、手術で症状が改善することを期待して外科医に相談したところ、まずは3ヶ月間保存療法を試すように言われたとする。その場合、この3ヶ月が手術までの待機期間となる。

試験には5つのエクササイズしか含まれていないため、筋力トレーニングプログラムの構成要素についてはさらに研究する必要がある。進歩はしていたが、ほとんど腰中心だった。体幹、膝、機能的またはスポーツに特化した動きをターゲットにしたエクササイズが、患者報告アウトカムをより向上させるかどうかは興味深いところである。

患者報告によるアウトカムに変化はなかったものの、股関節筋力は有意に増加し、臨床的に意義のある改善の閾値を超えていた。より長い期間、5種目以上の股関節エクササイズを行った試験を実施すれば、大腿骨寛骨臼インピンジメントに対する筋力強化の関連性を検討することができる。による論文である。ウォールら (2016)がその出発点となるだろう。

持ち帰りメッセージ

この研究では、大腿骨肩甲骨インピンジメント症候群に対する強化プログラムの実行可能性を検討し、安全で達成可能であることを明らかにした。副次的転帰から、筋力は臨床的に妥当なレベルまで有意に増加したことが明らかになった。強化によって痛みが増すことはなく、時間とともに軽減していった。 12週間の強化を終えた後、手術に移行した参加者が相当数いたが、著者らによる方法論的な決定がその一因であろう。主要アウトカム指標としてこの強化プログラムの有効性をさらに研究し、股関節に焦点を当てたエクササイズを5つ以上含める必要があるだろう。