橈骨神経痛の図面とMRI所見

はじめに

学校では、神経根痛の痛み止めについて学んだはずだ。しかし、21世紀の最初の10年間で、橈骨神経痛は必ずしも皮膚分布に沿ったものではないことが明らかになった。この研究では、患者が描いたradicular pain drawingsの視覚検査とMRIの一致を詳しく調べようとした。実際には、患者が自分の訴えを述べ、それを疼痛描出で補足することが多い。神経根痛が疑われる場合、多くの場合、罹患している神経根と神経根が侵されている可能性のある範囲を特定するために、医療用画像診断が処方される。これは多くの場合、日常診療の一部となっているが、これらの痛みの描出と、MRIを用いて決定された罹患神経根との一致がわかるまではわからない。この研究では、Marco et al. (2023)は、radicular pain drawingsとMRI所見を比較した。

方法

頚部神経根症性疼痛の描出とMRI所見との一致を調べるため、本研究では、2ヵ月間持続する疼痛の既往があり、MRIで頚部神経根症と診断された被験者を対象とした。この診断は、臨床情報と放射線科医が評価したMRI所見に基づいて脳神経外科医が行った。

痛みの絵は、前方視と後方視の両方で、身体図に描かれた。これらのカルテを4人の臨床医（外科医2人、理学療法士2人）に見せたが、彼らはMRI検査で定義された神経根の病変を知らなかった。彼らが受け取ったのは、痛みの絵が提示されたすべての患者が、C4とC7の間のたった1つのレベルで頚椎症性神経根症と診断されたという情報だけだった。患者の痛みの図面に基づいて、脊髄レベルを特定しなければならなかった。 MRIで確認された脊髄レベルと、臨床医による疼痛描出による判断の一致度をカッパで評価した。さらに、評価者間の一致度もカッパ統計で調べた。カッパ値は次のように解釈された：

<0.00の場合は一致しない
わずかな一致 0.00-0.20
公正な合意 0.21-0.40
中程度の一致 0.41-0.60、
実質的な一致 0.61-0.80
ほぼ完全な一致 >0.81

結果

合計で、1レベルの神経根症患者98人が対象となった。平均年齢は48歳であった。参加者のほとんどがC6またはC7の神経根症であり、C4とC5の神経根症例はそれぞれ4例と7例のみであった。

臨床医からは95件の有効回答を得た。橈骨神経痛の絵とMRI所見を比較したところ、全体的な一致度は低かった。 35.7％（平均）の症例においてのみ、MRIで確認された脊髄レベルは、疼痛描出に基づいて臨床医が評価した関与レベルと同じであった。どの評価者もC4を病変レベルとはしなかったが、MRIでは4人の患者でC4が病変レベルであった。 C5を考慮した場合、臨床医が決定したレベルとMRIで確認されたレベルの一致率はわずか7％であった。 C6では、MRIと疼痛描出との一致率は34.7％、C7では47.7％であった。これらの暗号を使ってよりよく見てみると、C6では54人中18人しか、C7では33人中15人しか正しく分類されなかった。その結果、痛みの絵とMRIに基づく臨床医間の一致は見られなかった。

評価者間の一致度は、カッパが0.281から0.561の範囲であったことから、まずまずから中程度と評価された。臨床医が痛みの絵に基づくと、比較的同じような意見になるようだ。

質問と感想

この研究は、私たち自身がすでに想像していたことを裏付けている。すなわち、橈骨神経痛の図面とMRI所見はあまり一致しないということだ。例えば、手術や神経ブロックの研究から得られた橈骨神経痛の痛みの図が、私たちが学校で習った痛みの図をうまく反映していないことを考えれば、これは実に論理的なことである。考慮すべき重要な点は、C8神経根の病変が考慮されていないことだが、このレベルも頚髄神経の一部を構成している。それが含まれていた場合、やや高めのC7のスコアはC6のスコアに比較的近いものになっていた可能性が高い。私の意見では、C8はあり得ない選択肢だったので、C7の方が評価が高かった。この研究では、radiculopathy（神経根症）について語られた。radiculopathyとは、神経根痛と感覚障害、運動障害、反射異常を含む、より広い用語である。しかし、この論文では痛みだけを取り上げているため、タイトルはradiculopathy（神経根症）ではなくradicular pain（神経根痛）を示している可能性もある。

頚部より腕の方がひどいと言われることが多いが、表1を見ると、腕と頚部の痛みのVASスコアはほとんど同じであることがわかる。つまり、必ずしも首よりも腕が痛くなくても、この患者には橈骨神経根病変の可能性があると確信できるということだ。

このサンプルは、頚部障害指数のスコアからわかるように、かなりの障害を示した。重要なことは、これらの患者は手術を受ける予定であったということであり、この論文ではより複雑で重篤な症例が分析されたということかもしれない。また、何人かの患者は、腕の予想される紹介パターンを超えた痛みの紹介を示した。脚や腰の痛みを示す者もいる。これには3つの意味がある：

患者たちは、どの痛みを説明しなければならないかについて、十分な説明を受けていなかった
中枢性感作の要素があった
挑発的な検査操作を行わなかった場合、典型的な輻射痛は増強されず、被験者は頚部からの輻射痛を身体の他の痛みと区別することが困難であった。

この考察は私のものであり、これがどの程度結果に影響しているかはわからない。しかし、この結果について考えるきっかけになれば幸いだ。もし、ペインドローイングが実際に役立つ可能性に興味があるなら、次のブログ記事を読むことをお勧めする。http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful

オタクな話をしよう

この研究が直面したいくつかの限界は、サンプル数が比較的少ないことと、この結果が収集されたデータから得られたものであり、実際の臨床現場から得られたものではないことである。後者は診断推論において重要なことで、2007年のBertilsonらの報告によると、60％以上の患者が最初に描いた痛みの絵に追加を加えていた。これにより、痛みの程度をより詳細に報告することが可能になり、痛みの絵とMRIの診断精度が向上したかもしれない。

ポジティブな点は、これらの調査結果がp値に基づくものではなく、むしろ結果に対する洞察が議論されたことである。

持ち帰りメッセージ

頚部神経根レベルに関する臨床医の判断は、頚部痛の描出とMRI所見に基づくものであり、一致しない。実際の臨床現場と同じように、患者がさらに臨床的な情報を提供できるようになれば、今回収集した痛みの絵には改善の余地があるかもしれない。これらの結果から、痛みの図面を見ただけでは、どの頚椎神経根レベルに障害があるのか確信が持てないと結論づけられる。