人工肩関節置換術後のより良いアウトカム

はじめに

変形性関節症（OA）が高齢者に多く、日常生活に大きな負担をかけていることは周知の通りである。末期の肩甲上腕関節OAでは、人工肩関節置換術を選択する人もいる。半関節形成術、解剖学的肩関節全置換術、逆肩関節全置換術の3つの異なるタイプの手術が行われており、それぞれに（不）利点と臨床適応がある。もちろん、どの病理学でもそうであるように、エビデンスに基づいたリハビリテーションの必要性はあるが、こうした手術の件数が急増していることが、それをさらに後押ししている。そこでこの総説では、人工肩関節置換術後の転帰を良くする要因について検討する。

方法

この研究の目的は、人工肩関節置換術後の良好な転帰に関連する因子に関するエビデンスをまとめることである。理学療法によるリハビリ後の（非）修正可能な因子間の関連性をより深く知ることで、これらの肩関節形成術の成功率を高めることが目的である。

PICOは次のように定義された：

P: 肩関節形成術
I: 術後理学療法
C: 治療に影響を与える要因
O: 治療結果

興味のある治療成績は、肩の機能性、痛み、ROM、ADL活動、筋力、満足度、QOLであった。

結果

レビューには14の研究が含まれ、うち4研究はRCT、1研究は非ランダム化対照研究、9研究は観察研究であった（前向き研究2、後ろ向き研究4、コホート研究と症例対照研究の組み合わせ3）。ほとんどの研究はバイアスのリスクが高く（86％）、他の2研究はバイアスのリスクが中程度であった。

半関節形成術を考慮すると、非修飾因子は腱板の軟部組織の完全性とインプラントの種類であった。予備的なエビデンスによると、半関節形成術の前に腱板が無傷であった症例は、6ヵ月後の時点で、腱板が断裂していた症例よりも、能動的屈曲と外転の改善が大きかった。半関節形成術を受けた患者は、8.7年後、解剖学的人工肩関節全置換術を受けた患者よりも、前屈と内旋のROMが少なかった。外旋の結果に差はなかった。インプラントの種類も強度と関連しており、半関節形成術を受けた患者は、解剖学的肩関節全置換術を受けた患者よりも8.7年後の強度が低かった。

半関節形成術後の患者における修正可能な因子は、術前の機能とROM、遠隔治療の利用であった。予備的なエビデンスによると、術前の機能が低い人ほど、肩の機能に大きな改善がみられた。同様に、術前の能動的外旋ROMが少ない人ほど、術後の肩機能の改善がみられた。遠隔医療を利用することで、8週間後の機能、外旋ROM、疼痛、QOLがより改善した。

解剖学的人工肩関節全置換術を 受けた患者における非修正因子は、性別、腱板の軟部組織の完全性、肩甲下筋の治癒骨切り、インプラントのタイプなどであった。男性は術後3年の内旋ROMの改善が低かった。腱板の軟部組織の状態は、術後のROMに影響を与えた。半関節形成術群でみられたのと同様に、能動的屈曲と外転の改善は、解剖学的肩関節全置換術の手術時に腱板が無傷であった群でより大きくみられた。肩甲下筋の骨切り術が治癒した場合、1年後の肩の機能はより改善した。解剖学的人工肩関節全置換術を受けた患者は、3年後の時点で内旋ベースの活動において、また8.7年後の時点で前屈において、より良好な機能を有していた。これらの要素はすべて予備的証拠によって裏付けられていた。

解剖学的肩関節全置換術後の修正可能な因子には、BMI、術前ROM、術直後のROMエクササイズ、スリングの位置が含まれる。

予備的証拠だ： BMIが低いほど、3年後の解剖学的人工肩関節置換術後の能動・受動外旋、内旋、屈曲、外転が良好であった。術前のROMが良好であった患者は、6ヵ月後の屈曲と外転の能動的ROMが少なかった。手術直後からROMエクササイズを開始した方が、4週後と8週後の肩機能の改善が大きく、4週後の痛みの軽減も大きかった。
中程度の証拠である：スリングをニュートラルに配置することで、2週間後の夜間痛が軽減し、1年後の受動的内転での疼痛緩和が大きくなり、1年後の能動的・受動的外旋および受動的内転ROMの改善が見られた。

肩関節の逆全置換術 後の非修復因子には、性別と肩甲下筋の修復が含まれる。性別では、予備的なエビデンスによると、男性の方が術後3年目の内的ROMの改善度が低かった。しかし、肩甲下筋修復術を受けた患者の方が、術後3年目の内反ROMが高く、内反ROMの改善も良好であったという矛盾したエビデンスが示されている。

肩関節の逆全置換術 後の修正可能な因子は、BMI、直後のROM運動、リハビリの促進であった。 BMIが低いほど、3年後の内旋・外転ROMは良好であった。すぐにROMエクササイズを実施した方が、6ヵ月後の肩機能の改善が大きかった。固定期間を短縮してリハビリを早めることで、術後1年目の外転外反ROMが改善した。これらの要素は予備的証拠によって裏付けられていた。

質問と感想

このような修正不可能な要素が、リハビリテーションを考える上で役に立つのか疑問に思うかもしれない。実際、とても役に立つと思う。これらの情報は、患者のリハビリ中に何が期待できるかを教えてくれるかもしれない。例えば、関節形成術の前に腱板が無傷であったことが分かれば、肩の屈曲、外転、外旋の動作において、より良い結果が期待できるかもしれない。このことは、予後の予測に役立つだけでなく、人工肩関節置換術の前に腱板が無傷でなかった場合に、なぜその人が改善するのにもう少し時間が必要なのかを説明するのにも役立つだろう。

もちろん、修正可能な要因は、私たちが呪文を持っている要因である。これらの要素を知ることで、それに応じて調整し、適応させることができる。しかし、BMIは数日では変えられない要素だ。しかし、それにもかかわらず、治療結果に影響を与える可能性があるため、より健康的なライフスタイルに変えるよう患者を教育するために利用することができる。しかし、スリングの位置だけが中程度のエビデンスによって支持されていることに留意すべきである。予備的証拠によって支持された要因は、さらに検証されるべきである。

オタクな話をしよう

方法論的な面を見れば、それほど多くの懸念は生じない。さらに、非常に厳しい品質評価も行われた。すべての領域でバイアスの危険性が低い場合、その研究はバイアスの危険性が低いと判定された。一方、中等度リスクのドメインが1つしか存在しない場合は、全体として中等度のバイアスリスクとなり、その結果、バイアススコアが高いドメインが1つ存在するだけで、研究全体をバイアスリスクの高い研究と評価するのに十分であった。その結果、全体的にバイアスのリスクが高くなった。したがって、この研究の証拠レベルはかなり低い。

人工肩関節置換術後の転帰が良くなる — からだ： Claes et al, Clin Rehabil. (2022)

この研究の潜在的な限界は、人工肩関節置換術後のより良い転帰と因子との関連を調査することを主目的とした研究が数少ないことである。サブ解析として追加されることが多い。もうひとつは、すべてのデータベースで同じ検索戦略を用いていることである。通常、検索文字列はデータベースの種類に応じて適切に適合させる必要がある。 2000年1月以降の研究を含めるという日付の制限は、古いタイプのインプラントの使用を制限するためであり、正当化される。

持ち帰りメッセージ

肩関節形成術後のより良い転帰は、修正可能な因子を考慮することで期待できる： BMI、術前のROM、術直後のROMエクササイズ、固定期間の短縮によるリハビリの促進、術前の機能とROM、スリングの位置などである。

治療成績の向上に関連した修正可能な因子には、以下のようなものがある：

BMIだ： BMIが低いほど、解剖学的人工肩関節置換術または逆置換術後の転帰が良好であった。
半関節形成 術や解剖学的肩関節全置換術を受けた患者では、術前のROMと術後すぐのROMエクササイズがより良い転帰と関連していた。術前のROMが大きいほど、術後の屈曲・外転方向の能動的ROMは小さくなった。即座にROMエクササイズを実施した群では、肩の機能がより大きく改善し、痛みもより減少した。
リハビリを加速させる： 逆置換型人工肩関節全置換術を受けた患者では、固定期間が短いほど（0～3週間）、6週間の固定に比べ、外転と挙上に対する機能とROMが良好であった。
術前の機能とROMは、術後の転帰の大きな改善と関連していることがわかった。一方、半関節形成術を受けた患者では、術前の肩機能および術前の外旋ROMが低いほど、術後の屈曲・外転ROMが少なかった。
スリングの位置も関連していた。 解剖学的肩関節置換術を受けた患者では、スリングをニュートラルポジションで装着した方が夜間痛が少なかった。