症状 足首/足 2 2023年11月

足根管症候群|診断と治療

足根管症候群

足根管症候群|診断と治療

序論と病態生理学

足根管症候群は、脛骨神経機能障害や後脛骨神経痛としても知られている。 足根管内の組織が圧迫されることによって起こる巻き込み神経障害である。 足根骨トンネルは、内側踝の後ろと下にある薄い線維骨腔である。 内側踝は前上方に、後距骨と踵骨は後上方に形成され、屈筋支帯によって骨に固定されている。 外傷後障害、生体力学的障害、炎症性障害、形態学的障害は、足根管症候群の最も一般的な内因性および外因性の病因である。

病態メカニズム

後脛骨神経、または内側足底神経と外側足底神経への続発神経の巻き込みやインピンジメントの問題が症状を引き起こしていると考えられている。 巻き込みは、足根管の境界における圧力の上昇によって特徴づけられる。 この通路のスペースが狭くなると、圧力が上昇する可能性がある。 そのため、足根管内に空間を占有する病変が生じた結果、症状が現れることもある。

足根管は、後脛骨筋腱、長母趾屈筋腱(FDL)、長母趾屈筋腱(FHL)の通り道となっている。 これらの腱に付随して、後脛骨動脈と静脈、後脛骨神経(L4-S3)も通っている。 後脛骨神経は内側足底神経と外側足底神経に分岐する。 この交差は足根管を通過する前に起こる人もいれば、足根管の中で後脛骨神経が分裂する人もいる。 内側踵骨枝は、後脛骨神経から網膜屈筋のすぐ近位で分岐している。

複数の原因因子が報告されており、それらは内因性機序と外因性機序に分けられる。 内在的な原因の中には、解剖学的な筋肉の変異がある。 外因性の原因のひとつは、脛骨神経を供給する動脈の血流を制限する外圧であり、その結果、局所的虚血が生じる。 足首の外傷や炎症についても記述されている。

疫学

Yammineら(2022年)は、足根管症候群の有病率は、解剖学的筋変異や副筋を持つ人では9%であることを発見した。 足根管症候群は女性に多く、成人に多くみられる。 正確な発生率は不明である。 足根管症候群は、スポーツ選手や、立ち仕事、歩行、激しい運動など、長時間体重を支えることが多い人に多くみられる。

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臨床症状と検査

典型的な症状は、足根管内の後脛骨神経の走行に沿って、あるいは足根管の境界部での感覚異常、知覚異常、時には知覚亢進である。 しかし、症状は漠然としており、局在を特定するのは難しい。 症状は一日中続くことが多く、内側足底筋膜のけいれんを引き起こすこともある。 場合によっては、巻き込まれた部位の神経を打診すると、痛みがふくらはぎの中ほどまで近位に広がることがあり、これはValleix現象として知られる所見である。 夜間痛を伴うこともある。

後脛骨神経の分岐点の位置によって、症状の部位は足首内側に限定されることもあれば、より後方の踵骨や足底部まで広がることもある。

審査

明確な診断基準はないが、病歴と臨床検査を十分に行うことで、足根管症候群の疑いが強まる。 検査や実技検査では、扁平足や回内足が見られることがある。 慢性化すると、足の固有筋の萎縮、筋力低下、足趾の拘縮がみられる。 過度のプロネーションやスーピネーション、つま先の外反、過度の足の内反または外反、反回旋歩行など、歩行の異常を評価すべきである。

足根管症候群が存在する可能性を判断するために、以下の臨床検査を行うことができる。

  • Tinel徴候が陽性で、脛骨神経の分布に沿った客観的な感覚低下があれば、足根管症候群の存在を示す手がかりとなる。

  • 圧痛の増大に対する背屈-回内テストは診断精度が高い。 この検査は、患者が歩行サイクルのつま先離地期に痛みや知覚異常があることを示す場合に有効である。

  • Triple Compression Stressテストは高い特異性を示した。 足の位置は後脛骨神経にストレスを与えると考えられている。

他の神経障害と同様に、定量的な感覚検査を行うことができる。 定性的感覚検査の第一の目的は、大小の感覚神経線維の機能性を評価することにより、痛みのメカニズムを明らかにすることである。 熱刺激、振動刺激、痛み刺激を使うことで、感覚障害を客観化することができる。

鑑別診断

  • 糖尿病性(多)神経障害
  • 足根管内の腫瘤性病変
  • L3-S1神経根症候群
  • 近位脛骨神経損傷/挫傷
  • 橈骨神経根症
  • 後脛骨筋腱機能障害
  • 足底筋膜炎と滑液包炎
  • 踵骨ストレス骨折
  • 深屈筋コンパートメントのコンパートメント症候群
  • FHLおよびFDLの腱鞘炎
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治療

足根管症候群の原因によって、保存療法と転帰は異なる。 目的は、痛み、炎症、組織ストレスを軽減することである。 氷や鎮痛剤、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)を使用することが有効である。 症状管理には、活動の修正も有効である。

ふくらはぎのストレッチや神経滑走は、症状の緩和に役立つ。 後脛骨筋を強化し、内側ヒールウェッジやヒールシートを装着することで、踵を反転させ神経の牽引を軽減することができる。 足の固有筋をターゲットにする 舟状骨下垂を改善し、足の縦アーチを強化することが必要であり、アーチをサポートする適切なシューズが受動的なサポートを提供する。 キネシオロジーテープは、アーチをサポートし、生体力学的ストレスを軽減するために使用できる。

ガングリオン嚢胞が後脛骨神経を圧迫している場合は、超音波ガイド下で吸引することができる。 浮腫が原因となっている場合は、足根管にコルチコステロイドを注射することが有効である。 保存的治療で患者の症状が緩和されない場合、または、閉塞の特定の原因が見つかった場合は、手術が勧められる。 筋電図による後脛骨神経伝導の遅れは、保存的治療が奏功しないことを示すサインである。 空間占拠性病変による症状に悩む患者は、通常、外科的治療に成功する。 次に、内側踝付近の近位付着部から距骨棘まで網膜屈筋をリリースする。

足根管症候群についてもっと知りたい? 以下の資料をチェックしてほしい:

 

参考文献

副筋または変筋に続発する足根管症候群:臨床的および解剖学的システマティックレビュー。 Surg Radiol Anat. 2022 May;44(5):645-657: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022年3月30日。 PMIDだ: 35353216. 

ネルソンSC.足根管症候群。 臨床足病医学外科。 2021 Apr;38(2):131-141: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMIDだ: 33745647. 

Tu P.かかとの痛み: 診断と管理。 Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMIDだ: 29365222.

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Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI.踵痛の患者を管理する。 Br J Hosp Med (Lond). 2019 Apr 2;80(4):196-200: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. PMIDだ: 30951414. 

足の脛骨神経の分岐パターンの変化:文献のレビューと関連する臨床解剖学。 フォリア・モルフォール(Warsz)。 2022 Apr 28: 10.5603/FM.a2022.0042. Epub ahead of print. PMIDだ: 35481703. 

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