仙腸関節の痛みと機能障害｜診断と治療
仙腸関節の痛みと機能障害｜診断と治療
仙腸関節は仙骨と腸骨の間にあり、背骨と骨盤をつないでいる。 SIJは大きな曲げモーメントと圧縮荷重を下肢に伝え、体幹と下肢の間の「力-運動」関係において応力緩和の役割を果たす。 しかし、剪断荷重に対する関節自体の安定性はそれほど高くないが、仙骨が左右の腰骨の間にきつく挟まれていることと、仙骨と腰骨にまたがる帯状の靭帯によって剪断に抵抗している。 このため、仙骨は腸骨に対してあまり動かない（Kiapour et al. 2020). によるインビトロ研究 ハマーら (2019)は、模擬体重を100％負荷した状態での縦軸回りの回転は0.16°と小さく、腸骨に対する仙骨の下方移動は0.32mmであることを示した。 仙腸 関節の屈曲-伸展回旋は微小であった（<0.02°）。 現実の状況において、キブズガードらは次のように述べている。 (2014)は、麻酔をかけた持続性SIJ疼痛患者の片脚立脚テストを行い、ラジオステレオメトリー分析を行った。 回転は0.5度で、並進は観察されなかった。 男性の平均運動能力は女性より約40％低い（Vleeming et al. 2012).
腸骨に対して仙骨が前方に回転することをnutationといい、腸骨に対して仙骨が後方に回転することをcounternutationという。 股関節を屈曲させる際、同側の腸骨は仙骨を横切って後下方に滑動し、仙骨を圧迫して恥骨結合で回旋する。 伸展時、腸骨は前方に滑動し、仙骨から離れるようにフレアする（Bogduk 2012, no direct link available）。
フォームを閉じる： フォーム閉鎖(a 下図）とは、関節面が密接にフィットし、理論的に安定した状態であり、システムの状態を維持するために余分な力は必要ない(Pool-Goudzwaardら。 1998). SIJでは、仙骨の腸骨への背側からの「くさび」と、SIJの関節面の相補的な隆起と溝とともに、かみ合う関節面の構成によって形態閉鎖が達成される（Vleeming et al. 2012). もし仙骨が完璧な形で骨盤に収まれば、可動性は実質的に不可能になる。 荷重時に仙骨と腸骨を均衡させるためには、余分な力が必要である（Pool-Goudzwaard et al. 1998).
強制的に閉鎖する： 強制閉鎖(b 下図）は、靭帯、筋膜、筋肉の張力によって発生する関節反力と、地面反力を変化させる効果である。 骨盤を強制的に閉じるには、仙骨のニュートレーションが不可欠である。 Nutationは、SIJ靭帯の大部分を締め付ける動きであり、その中には広大骨間靭帯と背側仙腸靭帯が含まれ、それによって骨盤がより大きな負荷に備えることになる（Vleeming et al. (2012). 特に脚の片側荷重時には、このシステムがアクティブになる必要がある。
一緒に(c Pool-Goudzwaard氏らは、この剪断防止システムをSI関節の「セルフブレーシングまたはセルフロッキング機構」と呼んでいる。
靭帯だ： 仙骨の変異は骨間靭帯と仙結節靭帯を締め付け、関節面の摩擦を増加させ、SI関節の安定性を高める（Pool-Goudzwaard et al. 1998). 臥位から座位や立位への移乗のような負荷がかかる場面で変異が起こる。 一方、反対靭帯は背側仙腸靭帯を巻き上げる。
筋肉だ： いくつかの筋肉は、直接あるいは胸腰筋膜を介して、SI関節の強制閉鎖に寄与する。 Pool-Goudzwaardら。 (1998)は、通電可能な3つの筋肉のスリングについて述べている：
- 縦方向のスリング： 仙骨に付着する多裂筋、胸腰筋膜の深層、仙結節靭帯に付着する上腕二頭筋長頭。
- 後方スリング： 広背筋と対側の大殿筋、大腿二頭筋
- 前方スリング： 大胸筋、外腹斜筋、腹横筋、内腹斜筋
- その他の筋肉 横隔膜、骨盤底筋（女性の場合、骨盤底筋の緊張をシミュレートすると、SIJが8.5％硬くなる。 男性では大きな変化はないようだ。 男女ともに、これらの筋肉は仙骨の後方回旋を生じさせることができる（Pool-Goudzwaard et al. 2004)
SIJ痛とは、関節のストレステストや誘発テストによって再現性があり、局所麻酔を注入すると完全に消失する、SIJ領域に限局した痛みと定義される（Merskey et al. 1994年、リンクなし)
疫学
シモプロスら (2012)は、仙腸関節の介入に関する系統的分析を行い、腰痛患者におけるSIJ疼痛の有病率は25％であることを明らかにした。 による大規模な調査である。 オストガードら (1991)は、妊婦のLBPの9ヵ月有病率は49％で、SIJ痛が大部分を占めていることを明らかにした。 榎ら (2015)は、無症状の成人におけるSIJ変性の有病率を調べた。 対象者の65％がSIJにX線学的変性の徴候があり、30.5％が相当な変性であった。 さらに、有病率は年齢とともに増加し、80歳以上では91％が変性を示した。
臨床症状と検査
仙腸関節痛の発症には、臀部への直接落下、追突型または幅寄せ型の自動車事故、予期せぬ穴への踏み込みや計算違いの高さからの踏み込みなど、いくつかの受傷機序が関係している（Simopoulos et al. (2012). 仙腸関節症候群が疑われた54人の患者を対象に行われた研究では、仙腸関節症候群は、仙腸関節の機能障害であることが明らかになった、 Chou et al. (2004)によると、患者の44％が特定の外傷性出来事を、21％が累積外傷を、35％が仙腸関節痛の自然発症または特発性発症であった。 その他の危険因子としては、自動車事故、脚長不同、固定術、前方脱臼、炎症性・退行性SIJ疾患などが文献に挙げられている。 さらに、妊娠は、体重増加、誇張された前弯姿勢、妊娠第3期のホルモンに誘発される靭帯弛緩、分娩に伴う骨盤外傷などにより、SIJ痛を引き起こす可能性がある（Cohen et al. 2013).
による研究である。 スリップマンら (2000)は、SIJ注射の診断反応が陽性であった患者の疼痛リフェラルゾーンを観察した。 彼らは次のような紹介ゾーンを発見した：
これらの調査結果は、次のようなものである。 Fortin et al. (1994)はこう述べている。 彼らの所見によると、仙腸関節注射直後の感覚検査では、後上腸骨棘から尾側へ約10cm、外側へ約3cmの範囲に臀部の知覚低下領域が認められた。 この感覚減退部位は、注射時に認められた最大疼痛部位に対応していた：
SIJの前方には腰仙骨幹の枝、上殿筋神経、大転子神経（L2-S2）、後方には後斜角筋の外側枝（L4-S3）が支配していることから、症状の広範な分布はもっともらしいと考えられる（Forst et al. 2006).
Fortinの発見は、Fortin FingerTest（Fortin et al. 1997). この検査でSIJ痛が陽性と判定されるのは、痛みのある部位を指1本で指してもらい、患者が後上腸骨棘(PSIS)の下1cm以内の内側を指した場合である。
審査
仙腸関節痛に対するもう1つの疼痛誘発クラスターは、van der Wurffクラスターである。
SI関節に関する個々の検査について、より詳しい情報を得たい場合は、以下のウィキページを参照されたい：
仙腸関節機能障害
仙腸関節運動機能障害とは、仙骨と片方または両方の腸骨の間の関節運動が過剰または制限されることを指す。 アップスリップやダウンスリップという言葉を聞いたことがあるかもしれない。 きっぱりとやめなければならない神話は、SIジョイントの動きを触診できるというものだ。 まず、SI関節の動きは最小限か、まったくない。 若い人では1～2度であるが、高齢者になると関節が徐々に硬くなり、ほとんど動かなくなる。
では、このような検査で患者のこのような動きを触診する自信があるだろうか？ そうかもしれないが、高度な訓練を受けた臨床医でさえ、SI関節の機能障害についてコンセンサスを得ることはできない。 リドルら (2002)やDreyfuss et al. (1996)は、ジレットや立位屈伸テストのような一般的なテストの評価者間信頼性が低いと報告している。 手動でSI関節の動きを評価するのは、ステーキで点字を読むようなものだ。 引用を貸してくれたデヴィッド・ポールターに感謝する。 まだ納得されていない方のために、Kibsgaardらは次のように述べている。 (2014)はラジオステレオメトリック分析を用い、合計0.5°の動きを発見し、高度に洗練された実験室での測定でさえ、SI関節の動きは測定不可能に近いと結論づけている。
もうひとつ、私たちが教わったことで、多くの理学療法士が好んで行うのが、上腸骨棘の前方と後方の角度を測定して骨盤の傾きを調べることである。 この場合、後上腸骨棘の方が前上腸骨棘よりも高く、角度は約15°となる。 しかし、男女の骨盤のわずかなサンプルでさえ、その角度に最大11°の差があることが研究で示されている。 最大23°の急角度から、事実上の水平アライメント、さらには顕著な左右差まである。 そのため、このような解剖学的な自然変異を考慮することは、SI関節の動きを徒手的に評価することをさらに軽んじることになる。
しかし、SI関節の機能障害に基づく腰痛患者が、関節のマニピュレーションを受け、痛みが軽減したという話は、誰もが見聞きしたことがあるだろう。 トゥルバーグら (1998)は、マニピュレーション後、仙骨と腸骨の位置に変化はないことを示した。 そのため、アップスリップ、ダウンスリップ、その他の機能障害を再配置するという仮定は、さらに否定されることになる。 なぜ操作後に気分が良くなるのか、そのメカニズムはまだ正確にはわかっていない。
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