近位ハムストリング腱症｜診断とフィジオ治療
臨床症状と検査
もしあなたが当ウェブページの常連なら、下肢の腱症を診断する6つのコツについてのビデオをご覧になったかもしれない。
下肢腱症は、以下の6つのポイントで診断できる：
- 疫学データ（上記参照）
- 腱鞘に限局性の強い痛みがある。
- 筋肉の衰え
- ホールマーク看板
- 高負荷＋高速負荷の活動の24時間後に疼痛が発現する。
- 負荷と痛みの比例関係。
このブログでは、ハムストリングス近位腱の6つのポイントを特定し、考えられる鑑別診断について見ていく。
触診
触診により、坐骨結節に限局した痛みを確認する。 近位ハムストリングス腱症は、ハムストリングスの裏側にもびまん性の関連痛を呈する数少ない腱症の一つであることに注意すること。 他の腱症と同様、通常、短時間のウォーミングアップで症状は目立たなくなる。 痛みの部位により、広範な鑑別診断が必要である。
鑑別診断
鑑別診断としては、よりびまん性の症状を伴うものがある：
- 仙腸関節の痛みは、クラスター・オブ・ラスレットを使用することで、出入りすることができる。
- L4/L5、特にL5/S1の腰椎ファセット関節からの疼痛は、3D伸展PIVMやPA誘発テストで調べることができる。
- 坐骨神経は臀部深部で刺激されることがあり、以前は梨状筋症候群と呼ばれていたが、最近では深臀部症候群と呼ばれている。
- 深臀筋の触診の次に、坐骨神経を巻き込むために深臀筋を伸縮させる、この除外診断に役立つ検査がいくつかある。 また、スランプテストのような神経運動学的テストも行うことができる。
- さらに、女性ランナーで坐骨結節の内側に痛みがある場合は、坐骨茎状突起ストレス骨折を考慮しなければならない。 診断は最終的には画像診断でしかできない。
- 思春期のキックアスリートでは骨端炎を考慮しなければならないし、思春期以降の20代や30代のアスリートでは、成長板が癒合していないことが、保存療法に反応しない原因になっている可能性がある。
- 急性発症の場合、ハムストリングス近位腱の部分断裂と完全断裂を考慮しなければならないが、これらはしばしば股関節の極端な屈曲と膝関節の伸展が組み合わさった時に、ポンと音がして起こる。
- 最後に、大腿骨小転子が股関節の外旋時に坐骨に衝突することで起こる大腿骨坐骨インピンジメントがある。
筋肉の衰え
近位ハムストリングス腱症の場合、萎縮性変化に関する文献はまばらである。 腱障害の一般的な経験則として、影響を受けた腱の筋肉と、その筋肉より遠位の運動連鎖の筋肉が影響を受ける。 この場合の筋肉の衰えを調べるには、ハムストリングスやふくらはぎの筋肉の嵩や違いを観察し、触診で張りを確認する。
ホールマーク・サイン
近位ハムストリングス腱症の特徴的な徴候は、腱が座面と坐骨結節の間で圧迫されることによる腱挿入部の座位時痛である。
高負荷の活動の24時間後に痛みが発症/増悪する。
高負荷＋高速負荷の活動の24時間後に疼痛が発現または増悪する： 近位腱の場合は、症状発現の原因となったスプリント、肺活量、ハードル、坂道走の量、強度、頻度の増加を具体的に求めなければならない。 これは長期離脱の後にもよくあることだ。 そして第二に、通常、高負荷で速い運動をした24時間後には痛みが増す。 ヨガやピラティスのような静的ストレッチを必要とする活動や、ただ座っているだけでも腱症を誘発する可能性があるので注意すること。
負荷と痛みの比例関係
どの腱障害でもそうだが、ハムストリング近位腱への負荷が増加するにつれて痛みが増加する。 最初の誘発テストとしては、ダブルレッグ・ブリッジ、そしてシングルレッグのベント・ニー・ブリッジが良いだろう。 その後、長いレバーを使ったブリッジを続け、例えばキャッチボールのように、より高い負荷とスピードで前進する。 非常に激しいテストは、患者にダブルレッグ・デッドリフトを行ってもらうもので、これを再び負荷とスピードを加えたシングルレッグ・バージョンに進行させる。 つまり、シングルレッグ・ブリッジが10点満点中3点だった場合、負荷とスピードを加えたロング・レバー・ブリッジは、負荷とスピードを加えたシングルレッグ・デッドリフトが最高得点となり、より高くなるはずである。
近位ハムストリング腱症を診断するための一般的な整形外科的検査として、3つの文献がある。 それらは以下の通りだ：
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治療
アキレス腱症や膝蓋腱症とは異なり、近位ハムストリングス腱症の有病率は低い。 そのため、アキレス腱症や膝蓋腱症に対して、今回紹介したような漸進的負荷プログラムの有効性を評価したランダム化比較試験は、私たちは知らない。 ハイレベルな証拠は乏しいが、リハビリの原則は同じである。 以下のリハビリは、ジル・クックとピーター・マリアラスの異なる専門家の意見や、トム・グームらによる臨床的な解説からヒントを得たものである。 4段階のリハビリプログラムは次のようなものだ：
それぞれのリハビリ段階を詳しく見てみよう：
管理 - 痛みの調整
他の下肢腱障害と同様、痛みや過敏性を軽減するためには、負荷の調整が重要である。 特にエネルギー貯蔵負荷は、我慢できる痛みで実施でき、痛みのレベルが24時間以内に落ち着くような活動に限定すべきである。 過敏性の強い腱には、以下の方法が有効である：
- 痛みを伴う場合は、ハムストリングのストレッチを制限する
- 座り方を修正する： ハムストリングス専用のクッションを使うか、タオルを丸めてその上に座り、体重が坐骨ではなく大腿後面にかかるようにするか、骨盤を後傾させて座るか、高めの椅子に座る。
- 日常生活でのスクワットも、痛みを伴う場合は制限すべきである。
他の下肢腱障害と同様、漸進的な負荷プログラムが回復の鍵となる。 痛みをモニターし、負荷耐性を判断するには、ショートレバーブリッジやロングレバーブリッジのような負荷テストを毎日同じ時間に行うとよい。 患者はテストを実施し、1回繰り返したときの痛みのレベルを評価する。
前述したように、すべてのエクササイズは耐えられる痛みのレベルで行い、痛みの増加は24時間以内に落ち着くべきである。 もしそうでなければ、その患者はまだそのエクササイズに対する負荷に耐性がないことを意味する。
ステージ1： アイソメトリック
目標：主に痛みを軽減するため、または患者が等張性負荷に耐えられる場合は、1日2～3回、アイソメトリックスを行う。
ハムストリングス近位腱の腱板に対する圧迫が最も少ないポジションから開始する(股関節屈曲0°)。
- ゴムバンド付きストレートレッグプルダウン
- 等尺性体幹伸展
- アイソメトリック・レッグカール・マシン45°、MVCの70％以上で45s×5回。ホーム・バリエーション： バンドを使った等尺性レッグカール（可能な限り重く）、つま先を向ける、骨盤後傾
- ブリッジ（ショート＆ロングレバー）：ダブル、片足を短くしてダブル（荷重ブリッジ、オフセットブリッジ）、そしてシングルレッグ🡪ロングレバーをローからハイに、膝を完全にまっすぐにする。
ステージ2だ： 等張性リハビリ（股関節の屈曲制限）
等張性リハビリは股関節の屈曲を制限して行うことができる。 この段階での目標は、ハムストリングスの筋力と筋肉の嵩を回復させ、機能的ROMの能力を回復させることである。 股関節の屈曲制限から始め、3-4セット×15レップス、3-0-3のケイデンスで1日おきに6-8回まで行う。 スピードが苦手な患者はメトロノームを使う。
練習の例
- 腹臥位での股関節伸展（セラループの有無にかかわらず）
- ハムストリング・カール（うつ伏せの方がよい）： もし患者がコンセントリック運動ができないのであれば、ハムストリングスを孤立させる最良の方法であるエキセントリック運動に集中することもできる。
- ブリッジングだ： アイソメトリックと同じように、許容範囲内の負荷で最も難しいものから始める。
- エキセントリック・ブリッジ・スライド
- ノルディックハムストリングス、高速ランニングに適している
ステージ3だ： 屈曲への等張性リハビリ
この段階では、股関節の屈曲を制限した等張性運動が耐えられるようになったら開始できる。 投与量と負荷パラメータはステージ2と同じである。
例題は以下の通りだ：
- ヒップスラスト（ウェイトなし／ウェイトあり）、ダブルレッグ、シングルレッグ
- ステップアップは、座りがちな人や高齢者にとってより良い選択肢であり、重量を30kgに増やす ᡪ ステップの高さで上達する（ルーマニア語）
- デッドリフト（アスリート向け）：膝を伸ばし、背筋を伸ばし、DBで30～35kg程度まで上げてから、バーを使う。
- それに代わるものだ： ケーブル・プルダウン（膝を伸ばし、背筋を伸ばす）
- スプリット・スクワット（BWまで負荷をかける）またはランジ
ステージ4だ： エネルギー貯蔵の練習
この段階は、エネルギー貯蔵と衝撃負荷を必要とするスポーツに復帰する選手にのみ必要である。 エクササイズは3日おきに行うことができる。 この段階を開始するための条件は、第2段階と第3段階のシングルレッグ・エクササイズにおける同様の両脚筋力と、エネルギー貯蔵エクササイズの適切な実施とコントロールである。
例題は以下の通りだ：
- 可変ホップ：両足、片足、前、後ろ、横、ステッパー、スキップ
- 抵抗ランニングまたは高速そりプッシュまたはプル
- ケトルベル・スウィング
- 両足スプリット・ジャンプ
最終的には、関連するエネルギー貯蔵機能の量と強度に関して、スポーツの要求を再現したエネルギー貯蔵運動の進行に対して、患者が負荷に耐えられるようになった時点で、段階的なスポーツ復帰を開始することができる。 競技への復帰は、患者がフルトレーニングに耐えられる負荷がかかり次第、許可される。
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参考文献
