膝蓋骨不安定症｜診断と治療

序論と病態メカニズム

膝蓋骨不安定症は、主に活動的な思春期の患者が罹患することが多く、10～20歳でピークを迎える。 急性膝関節損傷の最大3％を占め、再発率は原因によって異なるが、頻繁に見られる。

病態メカニズム

大腿四頭筋腱は膝蓋骨に正中線よりやや外側の力をかけ、これに内側広筋と内側膝蓋大腿靭帯が対抗する。 転子形成不全、Qアングルの増大、膝蓋骨アルタ、脛骨結節-転子溝距離の増大、捻転異常などの解剖学的特徴がある場合、膝蓋骨不安定性や脱臼のリスクがさらに高まる可能性がある。 膝蓋骨亜脱臼や脱臼のために、後方膝蓋軟骨が大腿骨外側顆と衝突する。 そのため軟骨の欠損は一般的で、約90％の症例で膝蓋大腿内側の靭帯が断裂または伸長している。 外傷性脱臼は、高エネルギーのメカニズムのため、より多くの軟骨損傷を伴うことが最も多い。

臨床像

膝蓋骨脱臼はスポーツ中に最も頻繁に起こるが、場合によっては自然に起こることもある。 外傷性事象では、膝はほとんど屈曲し、外反力を受けるか、膝の前方または内側に打撃を受ける。 患者は、膝が曲がって "ポキポキ "という感覚や音がし、その後に腫れや、場合によっては血尿が出ることを話すだろう。 このような損傷の大部分は自然に軽減し、時には血腫の存在が脱臼の発生を示す唯一の徴候となることもある。

膝蓋骨の不安定性を経験する2つの患者タイプが、以下のように提唱されている。 Hiemstraら (2014)

1. WARPSだ： Weak、Atraumatic、Riskyatomy、Pain、Subluxation」の略である。 このグループには、大腿四頭筋の筋力と神経筋コントロール（特に内側広筋）が低下し、体幹の安定性が低下している若年患者が含まれる。 このグループはさらに、膝蓋骨形成不全、浅く短い転子溝、扁平下腿骨、大きな脛骨結節-転子溝距離、靭帯弛緩の増大、膝蓋骨傾斜の増幅、外反母趾のアライメント、脛骨と大腿骨の回転異常など、膝蓋骨の不安定性と再発の原因となる解剖学的問題を伴っている。 膝蓋大腿部の痛みや亜脱臼の再発を伴うことが多く、脱臼のエピソードはあまり見られない。 最小限の力しか必要としない動作が不安定症状の根底にあり、亜脱臼や脱臼は外傷なしに起こることが多い。

1. STAIDだ： 「STrong、Anatomy normal、Instability and Dislocation」である。 このグループには、より遅い年齢で膝蓋骨脱臼を受傷した患者が多く、また片側脱臼の患者も多い。 大腿四頭筋の筋力と体幹の安定性が強い傾向があり、解剖学的な素因は明らかではない。 脱臼は外傷性のものであり、脱臼を起こす前に膝蓋大腿部痛の訴えがないことが多い。

審査

検査

膝蓋骨がまだ脱臼している場合は、ほとんどの場合、外側にずれている。 亜脱臼を繰り返す膝蓋骨不安定症では、大腿四頭筋の筋力低下や衰えが見られることが多い。 四肢のアライメントとQアングルの増大の有無を評価する。 大腿骨の前方転位、足のハイパープロネーション、外脛骨のねじれから生じることもあるが、同様に股関節の筋力低下から生じることもある。

機能評価

可動域と下肢筋力は両側で評価すべきであるが、両側で筋力障害がある場合には、標準値との比較が興味深い。

挑発

• -パテラ理解度テスト
• ムービング・パテラ・アプリーション・テスト

アクティブ検査

Jサインは膝蓋骨のマルトラッキングを示すことがある。 さらに、膝関節を動かしたり負荷をかけたりする（ことができない）能力や、運動中の不安の兆候を指摘することができる。

• 受動的検査

痛みや腫れが受動的評価の妨げになることが多い。 可能であれば、大腿骨内側上顆と膝蓋骨に圧痛があり、膝蓋骨の外側への変位に不安があることを確認する。 大腿骨外側上顆は、脱臼および/または整復の際に膝蓋骨と衝突することで圧痛を生じることがある。 内側膝蓋大腿靭帯起始部の圧痛（Bassett徴候）は、靭帯の断裂を示している可能性がある。 膝蓋骨の外側への滑走が増加し（膝蓋骨幅の2象限または3象限）、不安感を伴う場合、靭帯の弛緩や断裂の可能性がある。

一般的な靭帯弛緩はBeightonスコアで評価できる。 著者によっては、膝蓋大腿内側靱帯や内反腱膜に沿った触知可能な欠損を記述する者もいる。

膝蓋骨グラインドテストが陽性であれば、軟骨損傷が示唆される。

膝蓋骨が外側に傾いている場合、外側の網膜が硬い可能性がある。

治療

容認できる範囲で完全体重支持を開始し、プロプリオセプションと筋力リハビリテーションとともに徐々に可動域を拡大する。 過可動性は膝蓋骨脱臼のリスクを高めるため、全可動域での筋力と神経筋のコントロールが重要である。

• 膝蓋大腿関節の安定性は、静的スタビライザー（関節の解剖学的構造）、能動的スタビライザー（M. 大腿四頭筋）、受動的スタビライザー（網膜靭帯）がある。 保存的管理で鍛えられるのは能動的スタビライザーのみであるため、効果的な強化は、まず膝蓋骨の過剰な外側への変位と膝関節の外反位に対抗することに焦点を当てるべきである。 したがって、リハビリテーションの初期段階から、内側広筋と大臀筋をターゲットにすることができる。 例えばラグビーのタックルなど、外反母趾の力による外旋モーメントに耐えられるだけの強度が必要である。 ここでもハムストリングス筋群が重要な役割を果たしている。

• 装具やMcConnellテーピングは、患者がスポーツ活動に参加したり、リハビリの最初の段階で膝に負荷をかけることへの恐怖を克服したりするのに役立つ。 ヒンジ式膝装具や外側安定装具は、患者の安定感を高め、膝に対する信頼を高める可能性がある。

参考文献

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