肩甲上腕骨変形性関節症

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肩甲上腕骨変形性関節症｜診断と治療

関節軟骨、軟骨下骨、関節周囲骨、そして靭帯、筋肉、滑膜などの関節周囲軟部組織はすべて、退行性関節疾患である変形性関節症（OA）の影響を受ける。関節の不快感、こわばり、運動制限に加えて、OAでは骨棘形成、関節周囲嚢胞、軟骨下硬化などの放射線学的異常も生じる。肩甲上腕関節損傷のこれらの特徴は、GHOAの定義となる（Ibounigら、2021年）。

過去40年間で3倍に増加した患者集団である肩関節痛を持つ患者の17％までに、肩甲上腕（GH）関節の退行性異常が見られる（Harkness et al.）

OAの臨床的定義と放射線学的定義が異なることに注意することが重要である。放射線学的OAがそれ自体症状を意味するわけではない。同様に、臨床診断としてのOAとX線学的変化は密接に関係しており、軽度なものから重度なものまである（Dieppe and Lohmander 2005）。放射線学的な変形性肩甲上腕関節症（GHOA）に関しては、多くの分類が存在するが、この投稿の範囲ではない。

病態生理学

図1 ibounig et al 2021年肩甲上腕関節痛 — Ibounig et al, 2021

どちらも骨には豊富にあるが、軟骨には神経も血管もない。良好な関節軟骨は摩擦を減らし、静的および動的な関節荷重を分散する。コラーゲンとプロテオグリカンに富んだ軟骨マトリックスは、まばらに分散した軟骨細胞によって維持されている。軟骨が適切に機能し続けるためには、このマトリックスの質が不可欠である。変形性関節症は、関節軟骨に変化を引き起こすが、その変化には、マトリックスのタンパク質分解が進行することと、軟骨細胞が同じ、あるいはわずかに異なるマトリックス成分を産生するようになることが含まれる（Heinegård et al, 2004）。

GHOAで最も頻度の高い骨変化は、軟骨細胞の刺激と軟骨と滑膜の移行部における軟骨内骨化による骨棘の形成である(Kerr et al., 1995)。

滑膜や軟骨下骨などの関節周囲組織は神経が密に通っており、侵害受容刺激の最も有力な発生源であるが、関節軟骨は一般に鈍感である(Kidd et al., 2004)。

夜間痛や安静時痛のような症状は、バイオメカニクスの変化や軟骨の損傷によって、軟骨下骨の骨内圧が上昇することによって引き起こされる可能性があるが、証明された理論はない。個人の痛みの知覚は、関節やその周辺の局所的な解剖学的要素に加え、局所的・中枢的な痛みの経路や、心理社会的・社会経済的な文脈的要因の影響を受ける。労働者災害補償のケースで時折観察されるように、補償請求は転帰を悪化させることが多いが、抑うつ、不安、対処メカニズム、患者の教育レベルなどの文脈的要因が、自覚症状と関節損傷の客観的X線所見との間に頻繁に観察される不一致の一部を説明している可能性がある（Summersら、1988、Creamerら、1998、Koljonenら、2009）。

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臨床症状と検査

既知の危険因子

によると Ibounigら（2021年）そしてミッチェナー他（2023）:

年齢
遺伝学
関節円板形成不全
肥満（不明）
過度の運動
関節の弛緩
関節外傷：脱臼、骨折
腱板関節症
架空工事
元重量挙げ選手と投擲選手
炎症性関節炎
血管壊死

臨床像

通常60歳以上の高齢者であるが、それ以前に発症することもある。受動的ROM制限は、GHOAの重要な指標である。夜間痛や安静時痛がみられることもある。病気が進行した後に、キャッチングやロッキングといった機械的な症状が現れることがある。

初期のGHOAの臨床検査結果は微妙なものであるが、病気が進行するにつれて明らかになる。臨床症状としては、受動的可動域制限（特に外旋）、触診による関節ラインの疼痛、クレピタス、関節運動時の疼痛などがある。腱板関節症は、検査で筋萎縮や体液貯留（「体液徴候」または「間欠泉徴候」とも呼ばれ、肩甲上腕関節から滑液が肩峰下滑液包に漏れることで起こる）が認められた場合に診断される（Ibounigら、2021年）。

診断

診断は、臨床像と十分な病歴、身体診察、画像検査を組み合わせることによって行われる(Michener et al., 2023)。

英国肘肩関節学会(BESS)は、以下の基準を提唱した：3ヶ月以上の疼痛、不安定性がないこと、徒手検査で局所的なAC関節の疼痛がないこと、ROMの全体的な低下、特に腕を横にした状態での受動的外旋の低下、診断を確定するためのX線写真(Rees et al., 2021)。

イメージング

GHOAの診断に最も一般的な画像診断法は、前胸部または腋窩RXである。 MRIは以下の鑑別診断を除外するのに有用である（Michener et al, 2023）。

鑑別診断

これらは、差配として覚えておくべき一般的な不満である：

腱板全厚断裂
腱板関連の肩の痛み
AC関節痛
五十肩
肩の不安定性
パーソンテージターナー症候群
骨壊死
RA
敗血症性関節炎
水晶性関節症
肩鎖関節OA
新生物
腕神経叢炎

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治療

薬

一般的に変形性関節症に関連した痛みを軽減するために、パラセタモールの経口投与を頻繁に行うことを支持する強力なエビデンスがある（Bijlsma et al.）リスクがなく、副作用の発生率も低い。非ステロイド性抗炎症薬は炎症や滑膜炎によって引き起こされる痛みを和らげるため、変形性関節症全般の治療にも有効であることが示されている。しかし、副作用が大きいため、第一選択治療としては勧められない（Seed et al.）これと同様に、アヘン系鎮痛薬は、疼痛軽減に有効であることが証明されていても、有害な影響プロファイルと依存リスクのため、長期使用は推奨されていない（Jawad et al.）

副腎皮質ステロイド注射

コルチコステロイド注射のルーチン使用を支持するエビデンスはない（Gross et al.）

肩甲上神経ブロック

肩甲上神経の求心性線維は、慢性的な肩の不快感を持つ患者において、解決されない持続的な痛みの結果、損傷した組織に捕捉されたり、過敏になったりすることがある。肩甲上神経ブロック(SSNB)は、急性および持続的な肩の不快感の治療に用いられている(Chang et al., 2016)。

手術

GHOAの治療にはさまざまな手術法がある。最も一般的なものを以下に挙げる。

関節鏡検査

ルースボディの除去、骨棘の切除、軟骨フラップや変性組織のデブリードマン、被膜リリース、上腕二頭筋腱切開術または腱伸展術、肩峰下除圧術、関節洗浄などがここで行われる処置のひとつである。関節形成術が適さない若年患者には、これらの手技の1つ以上を用いることができる。

複数の技術が関わっているため、手技の有効性について結論を出すのは難しい。

半関節形成術

半月関節形成術は、患者の自然な関節窩を温存したまま、損傷した上腕骨頭を人工関節で置換する手術法である。この手技は上腕骨近位端骨折によく用いられるが、逆置換型人工肩関節全置換術はこの手技に比べ、優れた結果をもたらすかもしれない（Shuklaら、2016年、Ferrelら、2017年）。

上腕骨頭表面置換術

これは、上腕骨頭の損傷した表面を滑らかな人工インプラントで置き換えるもので、肩の関節機能を回復させながら、健康な骨を可能な限り保存する。によるとスーディら (2017)によれば、この手法の結果は良好である。

解剖学的人工肩関節全置換術

この手技では、関節窩と上腕骨頭に人工関節を装着し、人工関節面を形成する。この手術法は、機能面でも疼痛面でも良好な結果をもたらす（Flurin et al.）

リバース肩関節全置換術

損傷した肩関節を人工関節に置き換える外科手術で、ボールとソケットの部品が入れ替わることで、三角筋が腱板機能の喪失を補い、腕の可動性を回復させる。そのため、この手技は腱板の機能が著しく阻害されている場合によく用いられる。この手技は、解剖学的肩関節全置換術の機能的・疼痛的転帰と比較しても、かなり優れている(Burden et al., 2021;Flurin et al., 2013)。

保守的なケア

上記のように多くの外科的選択肢があるが、いくつかの術式(人工肩関節全置換術、半関節形成術、関節鏡視下デブリードマン、人工関節内挿術、軟骨修復/インプラント)を調査したCochraneシステマティックレビューでは、GHOAに対する手術が、通常の治療や非外科的治療と比較して有益かどうかは不明であると結論づけている(Singh et al., 2011)。

単独治療としての理学療法の有効性は、いかなる研究でも検討されていない。による裁判では郭ら、（2016） 65歳以上の患者129人を対象としたこの試験では、多剤併用治療戦略の一環として、3年間の追跡調査後に疼痛と機能の持続的改善が観察された。