良性発作性頭位めまい症｜診断と治療
良性発作性頭位めまい症｜診断と治療
良性発作性頭位めまい症（Benign Paroxysmal Positional Vertigo）、略称BPPVは、最も一般的な内耳の問題であり、めまいの原因である。 一般的な原因は頭部外傷や耳の感染症だが、ほとんどの症例は特発性のようだ。BPPVは耳の三半規管内のゴミが原因で起こることがあり、そのゴミは頭の動きを止めた後も動き続ける。 そのため、他の感覚情報と衝突するような動きが続いてしまうのだ。
三半規管は内リンパと呼ばれる液体で満たされている。 各運河の主な感覚器官はクリスタと呼ばれ、カップラの動きによって刺激される。 頭の回転は三半規管内の内リンパの相対的な動きを引き起こし、これにより有毛細胞のカップラと埋没毛が曲がり、関連する前庭神経を刺激する。 BPPVの原因は後半規管結石症と考えられており、全症例の85〜95％が後半規管を侵されている。 尿管結石症では、三半規管に浮遊しているゴミがプランジャーのように働き、頭の動きが止まっても内リンパが動き続けるという仮説が立てられている。 そのためキューポラが動き、有毛細胞の毛が曲がり、めまいを引き起こす。
BPPVの約20%は無治療で4週間以内に、最大50%は3ヵ月以内に治ると言われているが、1年後の再発は10-18%と報告されている。
臨床像
めまいには左右のバランスが崩れていることが必要である（Molnar et al. 2014). まず、臨床医は患者のめまいを以下の3つのタイプのいずれかに分類する：
1) めまい
2) ふらつき
3) 不平衡
このアプローチは、慢性めまいに関する初期の調査に基づいている（Drachman et al. 1972). 次の表は、めまいの3つの主な種類とその基礎疾患を示している：
めまいとは、頭部が回転したり傾いたりするような動きの感覚であり、末梢性または中枢性の前庭障害を示唆する症状である。 すべてのめまいは突然発症し、エピソード性で、頭を動かすと悪化する。 異なるタイプは、持続期間、環境、関連する症状によって区別できる（Molnar et al. 2014).
頭がボーッとする感覚や視界が暗くなる感覚は、低血圧と脳の灌流不良を意味する。 平衡感覚異常は、頭部ではなくふらつきの感覚であり、固有感覚や小脳の病気を示唆している（Molnar et al. 2014). しかし、めまいのタイプはかなり重複している（Kerber et al. 2017).
次の質問は、3つの主なめまいのタイプをさらに区別するのに役立つ：
審査
後管BPPV
Dix-Hallpike法は後管BPPVの診断のためのゴールドスタンダードと考えられている。代替となる外部ゴールドスタンダードがないため、感度と特異度のデータが限られている。 Dix-Hallpikeマヌーバはわれわれが持っている最高の検査であり、ゴールドスタンダードとみなされているため、われわれはこの検査に高い臨床的価値を与えている。
検査を行う前に、めまいの症状が再現されること、吐き気を感じるかもしれないことを患者に説明する必要がある。 だから、患者がバケツを必要とするかもしれない場合に備えて、手元にバケツを用意しておくのだ。
Dix-Hallpikeテストを行うには、患者に長座位で治療台に座ってもらい、テーブルの上に枕を置いて、患者の頭部が1秒間に20°まで伸展することを確認する。 検査する側に立ち、患者の頭を検査する側に45度回転させた状態でしっかりと保持する。 この場合、患者の左後半規管は矢状面に一致している。 目を開けたままにするよう患者に指示し、枕によって患者の頭部が20°まで回転・伸展したままとなるよう、患者を素早く後方へ移動させる。
眼振の潜時、持続時間、方向について患者の眼を観察する。 眼振の潜時は通常5～20秒程度で、発症後60秒以内に消失する。 陽性の場合、患者はこの検査中にめまいを経験する。
後管性BPPVの場合、眼振は上動性と捻転性、つまり眼球の上極が従属耳に向かって拍動し、垂直成分が額に向かって拍動する。
自覚的なめまいと眼振がある場合は、それが消失した後、患者をゆっくりと立位に戻す。 眼振は、患者が直立姿勢に戻った後、再び逆方向に見られるかもしれないので、治まるのを待つべきである。 最初の結果が陰性であった場合は、反対側についてもディクス・ホルパイク検査を繰り返す必要がある。
眼振が側方拍動または下降拍動を示す場合は、側方または前方BPPVを疑うべきである。 そのうえで、もし患者にBPPVが疑われ、この操作が両方向とも陰性であった場合、側管を以下の方法で評価すべきである。 仰臥位頭側転操作. 前方管はBPPV症例全体の1～3％であり、ほとんど侵されることはなく、その病態生理学はよくわかっていない。 このような場合は、専門医を紹介すべきである。
側わん症BPPV
仰臥位ヘッドロールテストを行うには、患者を治療台に仰臥位で寝かせ、頭を30度屈曲させ、外側三半規管を水平面に整列させる。 眼振は通常5～20秒の潜時で発症後60秒以内に消失する。 眼振が治まった後（または眼振が誘発されない場合）、頭部をまっすぐな仰臥位に戻す。 さらに誘発眼振が治まった後、頭を反対側に素早く90度回転させ、再び眼振を観察する。
陽性の場合、患者はこの検査中にめまいを経験する。 外側三半規管BPPVの場合、眼振は主に水平方向となる。 眼振所見には2つの可能性がある：
- ジオトロピック型眼振このタイプの眼振は、罹患側では非常に強い水平方向の眼振が地球に向かって起こり、健常側では通常、地球に向かって起こる眼振はそれほど強くない。 このような眼振では、炭酸カルシウムの破片が三半規管の長腕にある可能性が高いと思われる。
- アポジオトロピック・タイプ: 水平方向の眼振が両側の耳の上方に向かって拍動することはあまりない。 この場合、炭酸カルシウムの破片は三半規管の膨大部に付着または近接していると考えられる。 この場合、眼振の強い側と反対側が患耳となる。
この無料ミニビデオシリーズで、めまいの最も一般的な原因を治療する方法を学ぶ。
