Capire il ruolo della fisioterapia nella gestione dell'emicrania

Questo post deriva in gran parte dalla nostra intervista in podcast su cosa possono fare i fisioterapisti per aiutare i pazienti affetti da emicrania con la dottoressa Kerstin Luedke. I contenuti sono stati integrati con prove scientifiche. Non è assolutamente una panoramica completa della letteratura scientifica sull'emicrania, ma ha lo scopo di fornire informazioni importanti al lettore. Buona lettura!

L'emicrania è un disturbo neurologico complesso caratterizzato da mal di testa ricorrenti, spesso accompagnati da nausea, vomito e sensibilità alla luce e ai suoni. Per molte persone che ne soffrono, l'emicrania può compromettere in modo significativo la qualità della vita e il funzionamento quotidiano. Gli approcci terapeutici tradizionali si sono concentrati principalmente sugli interventi farmacologici; tuttavia, il ruolo della fisioterapia e della terapia manuale nella gestione dell'emicrania è sempre più riconosciuto. In questo post esploriamo le ultime intuizioni e i risultati della ricerca sul contributo della fisioterapia alla gestione dell'emicrania, basandoci su una discussione approfondita con la dottoressa Kerstin Luedtke, una delle maggiori esperte del settore.

Che cos'è l'emicrania? Definizione e sottocategorie

L'emicrania è un disturbo neurologico caratterizzato da episodi ricorrenti di mal di testa che soddisfano specifici criteri diagnostici. Il professor Kerstin ha sottolineato che l'emicrania non è un semplice mal di testa causato da una disfunzione del collo o dallo stress, ma piuttosto coinvolge cambiamenti neurologici distinti che interessano sia la testa che il sistema nervoso in generale.

Per essere classificata come emicrania, devono essere presenti alcune caratteristiche cliniche, ovvero le seguenti:

1. Una storia di almeno cinque attacchi di cefalea che soddisfano i criteri 2 e 4 (vedi sotto)
2. Attacchi di mal di testa della durata di 4-72 ore (non trattati o trattati senza successo)
3. La cefalea presenta almeno due delle seguenti quattro caratteristiche:
   • posizione unilaterale
   • qualità pulsante
   • intensità del dolore moderata o grave
   • aggravamento da parte dell'attività fisica di routine (ad esempio, camminare o salire le scale), o che causa l'evitamento della stessa.
4. Durante la cefalea almeno una delle seguenti cose:
   • nausea e/o vomito
   • fotofobia e fonofobia

Questi criteri sono delineati nei sistemi di classificazione internazionali e servono a differenziare l'emicrania da altri tipi di cefalea.

Sottotipi di emicrania

L'emicrania può anche essere classificata in sottotipi, tra cui:

• Emicrania senza aura: La forma più comune, caratterizzata dai sintomi tipici senza alcun sintomo neurologico precedente.
• Emicrania con aura: Comporta sintomi neurologici come disturbi visivi, alterazioni sensoriali o debolezza motoria che precedono la fase di cefalea.
• Emicrania cronica: Definito come il manifestarsi di 15 o più giorni di mal di testa al mese, con almeno otto giorni che soddisfano i criteri di emicrania.
• Emicrania vestibolare: Caratterizzata da episodi di vertigini e disturbi dell'equilibrio, che possono verificarsi con o senza cefalea.

Un elenco completo dei sottotipi di emicrania e dei sintomi associati è disponibile sul sito web della The International Classification of Headache Disorders.

Fisiopatologia dell'emicrania

L'emicrania rappresenta uno stato di ipersensibilità e disregolazione all'interno del sistema nervoso centrale, che coinvolge intricate disfunzioni in più regioni e sistemi cerebrali. L'interazione tra ipotalamo, cervelletto, sistema trigeminale e altri circuiti neurali è alla base dei diversi sintomi avvertiti durante gli attacchi, tra cui dolore, sensibilità sensoriale ed effetti sistemici. Lungi dall'essere un semplice mal di testa, l'emicrania è una condizione neurologica complessa con un impatto di vasta portata.

Il ruolo dell'ipotalamo

Spesso descritto come il "generatore dell'emicrania", l'ipotalamo è fondamentale nell'avviare e orchestrare gli attacchi di emicrania, in particolare durante la fase prodromica, il periodo che precede la comparsa del dolore. Le ricerche indicano un aumento dell'attività dell'ipotalamo durante questa fase, correlato a sintomi come sbadigli, stanchezza, cambiamenti d'umore e desiderio di cibo. Questi segni precoci suggeriscono che l'ipotalamo agisce come un centro di controllo centrale, ponendo le basi per la cascata di eventi che portano all'emicrania.

Recenti studi di risonanza magnetica hanno dimostrato che l'ipotalamo presenta una maggiore attivazione in risposta a stimoli visivi, uditivi e dolorosi. Questa ricerca indica che l'ipotalamo svolge un ruolo significativo nell'elaborazione di vari input sensoriali, contribuendo all'esperienza complessiva dell'emicrania.

Coinvolgimento cerebellare

Anche il cervelletto, tradizionalmente associato all'equilibrio e alla coordinazione motoria, mostra una maggiore attività nei soggetti affetti da emicrania. Questa iperattivazione contribuisce a sintomi come vertigini, nausea e disturbi dell'equilibrio. L'esposizione al movimento, come negli ambienti di realtà virtuale, può esacerbare questi effetti, evidenziando la sensibilità del cervelletto nei pazienti con emicrania.

Sensibilizzazione del sistema trigemino

Il sistema trigeminale è fondamentale per la trasmissione dei segnali sensoriali dalla testa e dal viso e diventa eccessivamente reattivo durante l'emicrania. Questa maggiore sensibilità provoca il caratteristico dolore pulsante dell'emicrania. Il sistema trigeminale interagisce con gli input provenienti da altre aree, come il sistema muscolo-scheletrico, intensificando potenzialmente il mal di testa in presenza di problemi come la tensione al collo.

Disfunzione vestibolare

I sintomi vestibolari, tra cui vertigini e instabilità, sono prevalenti in alcune persone che soffrono di emicrania. L'emicrania vestibolare è caratterizzata da evidenti disturbi dell'equilibrio, ma anche chi non ha questo sottotipo spesso sperimenta una sottile instabilità posturale e ondeggiamenti. I cambiamenti nella funzione e nella struttura del cervello contribuiscono a questi sintomi, sottolineando gli effetti diffusi dell'emicrania sul sistema nervoso.

Sintomi comuni

I sintomi dell'emicrania possono variare in modo significativo da un individuo all'altro, ma in genere seguono uno schema specifico:

1. Fase prodromica: Questa fase iniziale può verificarsi ore o addirittura giorni prima del mal di testa vero e proprio. Durante questo periodo, gli individui possono sperimentare sottili cambiamenti che fungono da avvertimento. I sintomi comuni includono:

• Cambiamenti d'umore: Aumento dell'irritabilità o senso di euforia.
• Stanchezza: Una sensazione di stanchezza o di scarsa energia.
• Voglia di cibo: Un intenso desiderio di cibi specifici, spesso dolci o carboidrati.
• Sbadiglio: Gli sbadigli frequenti possono segnalare l'inizio di un attacco.

2. Fase Aura (se presente): Se la condizione è accompagnata da auree, queste si manifestano più comunemente come disturbi visivi e meno comunemente come sintomi neurologici o motori. Le auree possono manifestarsi anche senza essere seguite da un attacco di mal di testa. I sintomi includono:
   • Vedere macchie, punti luminosi, lampi di luce, zig-zag
   • Disturbi del linguaggio (afasia)
   • Formicolio agli arti o al viso
   • Debolezza muscolare
3. Fase di attacco del mal di testa: Caratteristica dell'emicrania, questa fase è caratterizzata da un dolore intenso e spesso debilitante. Le caratteristiche principali includono:
   • Posizione: La cefalea è tipicamente unilaterale e colpisce un lato della testa, ma può estendersi a entrambi i lati.
   • Qualità del dolore: Il dolore è spesso descritto come pulsante o palpitante e può variare da un'intensità moderata a una forte.
   • Sintomi associati: Molti individui accusano nausea e vomito, oltre a una notevole sensibilità alla luce (fotofobia) e ai suoni (fonofobia). Questo può rendere difficile il normale funzionamento durante un attacco, poiché i suoni e le luci di tutti i giorni diventano opprimenti.
4. Fase postdromica: Dopo il mal di testa, gli individui possono sperimentare un periodo di recupero che può durare ore o giorni. I sintomi di questa fase possono includere:
   • Stanchezza: Una persistente sensazione di stanchezza.
   • Cambiamenti d'umore: Un senso di sollievo o, al contrario, un umore basso o irritabilità.
   • Difficoltà cognitive: Problemi di concentrazione o di memoria.

Prevalenza, fattori di rischio e fattori scatenanti

L'emicrania colpisce una parte significativa della popolazione: secondo le stime, circa il 15% degli adulti soffre di emicrania. La prevalenza varia in base al sesso: le donne hanno una probabilità tre volte maggiore di soffrire di emicrania rispetto agli uomini. Questo dato è tuttavia incerto, poiché non è chiaro se gli uomini siano meno propensi a rivolgersi a un medico in caso di emicrania. Diversi fattori di rischio e fattori scatenanti contribuiscono alla probabilità di soffrire di emicrania, tra cui:

• Stress: Sebbene i soggetti affetti da emicrania non siano in genere più stressati di quelli senza emicrania, lo stress sembra essere un fattore significativo nello scatenare gli attacchi di emicrania, in particolare nei periodi che seguono un aumento dei livelli di stress. Molte persone che soffrono di emicrania riferiscono di avere quello che chiamano "mal di testa da weekend".
• Tempo: Molti soggetti affetti da emicrania affermano spesso che i cambiamenti delle condizioni atmosferiche scatenano i loro episodi di emicrania; tuttavia, la ricerca non è ancora riuscita a confermarlo.
• Genetica: Una storia familiare di emicrania aumenta il rischio.
• Altri fattori ambientali: L'esposizione a luci e odori forti può far precipitare gli attacchi.

L'emicrania inizia tipicamente durante la pubertà, con i primi episodi che si verificano durante l'adolescenza e li accompagnano comunemente per tutta l'età produttiva. Questa tempistica rappresenta una sfida significativa, in quanto l'emicrania si manifesta soprattutto quando gli individui sono spesso concentrati sulla carriera, sul lavoro e sulla crescita dei figli. Dopo aver raggiunto questo picco, molte persone sperimentano una graduale diminuzione della frequenza delle emicranie con l'avanzare dell'età, soprattutto le donne, che possono notare una riduzione delle emicranie intorno alla menopausa.

Diagnosi

Bandiere rosse

Quando si diagnostica l'emicrania, gli operatori sanitari devono rimanere attenti alle "bandiere rosse" che suggeriscono una condizione di fondo più grave piuttosto che un disturbo primario della cefalea. Questi segnali di pericolo includono:

• Mal di testa da tuono: Mal di testa improvvisi e forti che raggiungono la massima intensità in pochi secondi e che potrebbero indicare condizioni come un'emorragia subaracnoidea.
• Mal di testa che peggiora progressivamente nel tempo: Questo schema può suggerire un effetto di massa, come un tumore al cervello o altre anomalie strutturali.
• Mal di testa nuovi o di prima insorgenza in soggetti di età superiore ai 50 anni: Questi mal di testa meritano un'indagine accurata perché potrebbero indicare un'arterite temporale o altre condizioni gravi.
• Mal di testa associato a sintomi sistemici: Febbre, perdita di peso o altri segni di malattia sistemica possono indicare infezioni o malattie sistemiche.
• Sintomi neurologici: Confusione persistente, deficit focali o crisi epilettiche associate a cefalea richiedono una valutazione urgente.

Per garantire una valutazione approfondita, spesso si applicano i criteri SNOOP. Questo acronimo evidenzia le aree chiave da indagare durante la valutazione della cefalea:

• S: Sintomi sistemici (ad esempio, febbre, perdita di peso) o fattori di rischio secondari (ad esempio, cancro, HIV).
• N: Sintomi o segni neurologici (ad esempio, deficit focali, alterazione della coscienza).
• O: Insorgenza improvvisa o repentina (ad esempio, cefalea da colpo di fulmine).
• O: Età avanzata alla comparsa della cefalea (in genere oltre i 50 anni).
• P: Cambiamento di schema o cefalea progressiva, soprattutto se diversa dalla presentazione abituale del paziente.

Valutazione

I fisioterapisti sono parte integrante della valutazione e della gestione dei disturbi da cefalea, in quanto affrontano i fattori muscolo-scheletrici che possono contribuire ai sintomi del paziente. Le valutazioni fisioterapiche complete si concentrano sulla valutazione della mobilità del collo, della postura, della forza muscolare e della presenza di punti trigger. Questi elementi sono strettamente associati alla cefalea di tipo tensivo e possono esacerbare l'emicrania, sottolineando l'importanza della loro identificazione e gestione.

Per semplificare e migliorare questo processo, è stata sviluppata una batteria di test standardizzati (Leudke et al., 2016). Questa batteria permette ai fisioterapisti di valutare sistematicamente le menomazioni fisiche e funzionali legate ai disturbi della cefalea. Sebbene sia molto efficace nell'identificare le disfunzioni muscolo-scheletriche, questo strumento non è stato progettato per distinguere tra diversi tipi di cefalea, come l'emicrania, la cefalea di tipo tensivo o la cefalea a grappolo. Il limite risiede nella sovrapposizione dei sintomi fisici: disfunzioni del collo, tensione muscolare e problemi posturali sono comuni a diversi disturbi della cefalea. Ad esempio, i punti trigger e il dolore al collo sono prevalenti sia nella cefalea di tipo tensivo che nell'emicrania, rendendo la batteria di test insufficiente come strumento diagnostico a sé stante.

Per colmare questa lacuna, i criteri di classificazione dell'International Headache Society (IHS) forniscono un quadro affidabile per identificare i tipi di cefalea. Questi criteri guidano i fisioterapisti nel combinare i risultati della batteria di test con linee guida diagnostiche più ampie, consentendo di decidere con cognizione di causa se procedere con il trattamento o indirizzare il paziente a un'ulteriore valutazione medica. Questo approccio garantisce che i soggetti con mal di testa primari, adatti alla fisioterapia, ricevano un'assistenza mirata, mentre quelli che presentano segnali di allarme o condizioni complesse siano indirizzati a medici specialisti appropriati.

Per la diagnosi specifica dell'emicrania, gli operatori sanitari si basano spesso su un'anamnesi dettagliata e su un esame fisico, integrati dai criteri della Classificazione Internazionale dei Disturbi da Cefalea (ICHD). Nei casi di presentazioni atipiche o improvvise, si può ricorrere a studi di imaging, come la risonanza magnetica o la TAC, per escludere altre potenziali cause della cefalea. 

Diagnosi differenziale

La ricerca ha rivelato che oltre il 90% dei pazienti con emicrania presenta disfunzioni muscolo-scheletriche rilevabili. Questo dato significativo solleva numerosi interrogativi sulla relazione tra queste disfunzioni e gli attacchi di emicrania. Questi problemi muscolo-scheletrici sono un fattore causale dell'emicrania, una concausa o semplicemente una conseguenza dei ripetuti episodi di mal di testa? La comprensione di questa relazione è complessa e va oltre la semplice valutazione della funzione cervicale.

Sebbene gli studi abbiano evidenziato la prevalenza di disfunzioni muscolo-scheletriche tra i pazienti emicranici, non hanno differenziato efficacemente tra emicrania e cefalea cervicogenica. Anche se si sperava che test specifici potessero chiarire queste distinzioni, come il test di flesso-rotazione che valuta l'articolazione C1/C2 in rotazione, questi test danno spesso risultati positivi per entrambi i tipi di cefalea, indicando una mancanza di chiara differenziazione.

Tuttavia, è fondamentale considerare il ruolo di manovre specifiche nella valutazione dei tipi di cefalea. Ad esempio, se alcune posizioni o movimenti della testa, come l'estensione o la flessione laterale, provocano il tipico schema di cefalea, ciò potrebbe far pensare a una cefalea cervicogenica piuttosto che a un'emicrania. Tuttavia, vale la pena notare che il dolore riferito alla testa può verificarsi anche nei pazienti affetti da emicrania, complicando il processo diagnostico.

Un altro aspetto fondamentale per differenziare le cefalee è la comprensione della cefalea di tipo tensivo (TTH). Nonostante il nome, la tensione muscolare associata alla TTH non è un fattore causale; si tratta piuttosto di un sintomo che emerge dal disturbo di base della cefalea. La TTH è classificata come una cefalea primaria, che ha origine nel cervello stesso. Sebbene i fisioterapisti possano aiutare ad alleviare la tensione del collo, è importante riconoscere che questa tensione muscolare non è la causa principale del mal di testa.

Date queste complessità, i fisioterapisti dovrebbero affidarsi ai criteri di classificazione dell'International Headache Society (IHS), che si concentrano principalmente sull'anamnesi e sulla sintomatologia del paziente. La valutazione dei fattori muscolo-scheletrici è comunque preziosa, in quanto informa le decisioni di trattamento e aiuta a determinare se la fisioterapia è appropriata per il paziente. Comprendere le sfumature dei diversi tipi di cefalea permette ai fisioterapisti di fornire interventi personalizzati che affrontano sintomi specifici e migliorano i risultati dei pazienti.

Trattamento

La fisioterapia e la terapia manuale hanno dimostrato di essere efficaci per il trattamento del mal di testa. Tuttavia, è fondamentale comprendere il loro ruolo nel contesto più ampio della gestione dell'emicrania. Anche se la fisioterapia non può fornire una cura per l'emicrania, può certamente contribuire ad alleviare i sintomi associati e a migliorare i risultati del paziente.

È importante riconoscere che l'emicrania non è un problema esclusivamente cervicale e quindi non ci si può aspettare che la sola fisioterapia la risolva. I pazienti devono essere istruiti su questa limitazione per stabilire aspettative realistiche. Un'efficace gestione del dolore acuto, come l'uso di triptani o altri farmaci, rimane fondamentale per chi soffre di emicrania e non sarebbe etico limitarne l'uso. Alcuni pazienti possono rispondere meglio a trattamenti specifici e i farmaci preventivi, come gli antidepressivi o gli antiepilettici, possono essere utili per chi ha attacchi più frequenti o gravi.

Per i fisioterapisti, l'attenzione deve essere rivolta al trattamento di eventuali disfunzioni muscolo-scheletriche esistenti, in particolare nel collo. Le ricerche indicano che i soggetti con problemi al collo hanno spesso una maggiore frequenza di attacchi di emicrania e una maggiore disabilità. Intervenendo su queste disfunzioni, i fisioterapisti possono aiutare a ridurre al minimo l'ulteriore nocicezione, che potrebbe peggiorare la qualità della vita.

Studi recenti hanno mostrato risultati promettenti per quanto riguarda l'impatto degli interventi di fisioterapia. Ad esempio, l'aggiunta di componenti educative alla terapia manuale è stata collegata a una riduzione dei giorni di mal di testa. Inoltre, il confronto tra la terapia manuale e l'esercizio aerobico basato sulle linee guida ha rivelato che entrambi gli approcci hanno portato a una riduzione simile della frequenza del mal di testa.

In generale, il seguente approccio terapeutico e le seguenti raccomandazioni rappresentano un buon punto di partenza per il trattamento dei pazienti affetti da emicrania:

Aderenza alle linee guida: Il trattamento dovrebbe essere in linea con le linee guida stabilite che enfatizzano un approccio multiforme alla gestione dell'emicrania.

Esercizio aerobico: L'esercizio fisico aerobico è benefico per chi soffre di emicrania, anche se gli effetti sono modesti. È fondamentale educare i pazienti sui tempi dell'esercizio fisico, consigliando loro di evitare l'attività fisica nelle 48 ore che precedono un attacco di emicrania e incoraggiando un'attività aerobica regolare nei periodi senza sintomi. Le ricerche suggeriscono che l'esercizio fisico ad alta intensità offre risultati migliori rispetto a quello a bassa intensità.

Tecniche di rilassamento: Incorporare le strategie di rilassamento nella routine quotidiana può essere utile. Le attività percepite come rilassanti, come camminare nella natura, trascorrere del tempo di qualità con i propri cari o semplicemente prendersi un momento per rilassarsi, possono avere un impatto significativo sui livelli di stress e sul benessere generale.

Idratazione: Sottolineare la corretta idratazione è importante, non solo per i suoi benefici fisiologici, ma anche come pratica mentale che permette agli individui di prendersi delle pause dai fattori di stress quotidiani.

Istruzione: Fornire una formazione sulla neurofisiologia dell'emicrania può responsabilizzare i pazienti. Capire la loro condizione può demistificare i sintomi, ridurre l'ansia e rassicurarli sul fatto che l'emicrania non è indicativa di problemi di salute più gravi.

Tracciamento dei sintomi: Incoraggiare i pazienti a tenere un diario del mal di testa può essere un modo efficace per monitorare i sintomi e valutare l'impatto dei vari interventi nel tempo.

Promuovere la stabilità: Aiutare i pazienti a stabilire una routine stabile può aiutare a gestire efficacemente l'emicrania. Questo include il mantenimento di orari regolari per i pasti e il sonno per stabilizzare la glicemia e il riposo. È anche utile ridurre gradualmente lo stress piuttosto che permettere che raggiunga un picco e poi diminuisca bruscamente; ad esempio, gestire le attività lavorative, come rispondere alle e-mail, durante il fine settimana può aiutare a mantenere un livello di stress più costante durante la settimana. 

Il trattamento dell'emicrania enfatizza sempre più una prospettiva olistica, riconoscendo che i fattori fisici, psicologici e lo stile di vita giocano tutti un ruolo significativo nella gestione dell'emicrania. Questo approccio più ampio riflette l'evoluzione della pratica della fisioterapia nell'affrontare condizioni di salute complesse.

Segui questo corso ora!

Partecipa a questo corso con l'esperto di cefalee e terapista manuale René Castien in esclusiva sul sito Physiotutors!

Visualizza il corso

Direzioni future nella ricerca sull'emicrania

Nonostante i progressi nella comprensione dell'emicrania, rimangono delle lacune significative nel panorama della ricerca. Una delle aree chiave che richiede ulteriori approfondimenti è il ruolo del sistema muscolo-scheletrico nella gestione dell'emicrania. Nonostante il crescente riconoscimento della sua importanza, le attuali linee guida cliniche, soprattutto in Germania, non hanno ancora incluso la fisioterapia, la terapia manuale o l'esercizio fisico tra le opzioni di trattamento praticabili. I sostenitori del settore sperano che le future revisioni affrontino questa svista.

Inoltre, l'indagine sui meccanismi di apprendimento legati all'emicrania rappresenta un'interessante via di ricerca. Sebbene sia fondamentale chiarire che gli individui non "imparano" semplicemente ad avere l'emicrania, esiste la possibilità che i comportamenti dolorosi possano essere influenzati dalle esperienze osservative. Ad esempio, i bambini possono imitare i comportamenti osservati nei genitori che soffrono di emicrania, il che potrebbe avere un impatto sulla loro percezione del dolore e sulle strategie di gestione.

Un'altra promettente area di studio riguarda le dinamiche degli effetti nocebo e placebo nel trattamento dell'emicrania. I primi risultati suggeriscono che questi fattori psicologici possono giocare un ruolo più sfumato di quanto precedentemente compreso, evidenziando la complessità della gestione del dolore.

Infine, esiste un'urgente necessità di studi RCT completi sull'efficacia della fisioterapia per i pazienti affetti da emicrania. Tali studi potrebbero fornire preziose indicazioni e potenzialmente dimostrare l'efficacia degli approcci fisioterapici, contribuendo in ultima analisi a strategie di gestione dell'emicrania più olistiche ed efficaci.

Riferimenti

Carvalho, G. F., Becnel, A. R., Miske, C., Szikszay, T. M., Adamczyk, W. M., & Luedtke, K. (2022). Compromissione del controllo posturale nei pazienti con mal di testa: revisione sistematica e meta-analisi. Mal di testa: The Journal of Head and Face Pain, 62(3), 241-270.

Carvalho, G. F., Mehnert, J., Basedau, H., Luedtke, K., & May, A. (2021). Elaborazione cerebrale di stimoli visivi di auto-movimento in pazienti con emicrania: uno studio fMRI. Neurology, 97(10), e996-e1006.

Luedtke, K., Adamczyk, W., Mehrtens, K., Moeller, I., Rosenbaum, L., Schaefer, A., ... & Wollesen, B. (2018). Soglie di discriminazione a due punti della cervicale superiore in pazienti con emicrania e controlli senza cefalea. The Journal of Headache and Pain, 19, 1-7.

Luedtke, K., Boissonnault, W., Caspersen, N., Castien, R., Chaibi, A., Falla, D., ... & May, A. (2016). Consenso internazionale sugli esami fisici più utili utilizzati dai fisioterapisti per i pazienti con cefalea: Uno studio Delphi. Terapia manuale, 23, 17-24.

Luedtke, K., Starke, W., & May, A. (2018). Disfunzioni muscoloscheletriche nei pazienti affetti da emicrania. Cefalalgia, 38(5), 865-875.

Luedtke, K., Starke, W., Korn, K. V., Szikszay, T. M., Schwarz, A., & May, A. (2020). Trattamento del collo rispetto all'esercizio aerobico nell'emicrania: uno studio clinico basato sulle preferenze. Cephalalgia Reports, 3, 2515816320930681.

Mehnert, J., & May, A. (2019). Alterazioni funzionali e strutturali nel cervelletto dell'emicrania. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 39(4), 730-739.

Meise, R., Carvalho, G. F., Thiel, C., & Luedtke, K. (2023). Effetti aggiuntivi dell'educazione alla neuroscienza del dolore combinata con la fisioterapia sulla frequenza del mal di testa di pazienti adulti con emicrania: uno studio controllato randomizzato. Cefalalgia, 43(2), 03331024221144781.

Olesen, J. (2016). Da ICHD-3 beta a ICHD-3. Cefalalgia, 36(5), 401-402.

Schulte, L. H., & May, A. (2016). Il generatore di emicrania rivisitato: scansione continua del ciclo dell'emicrania per 30 giorni e tre attacchi spontanei. Brain, 139(7), 1987-1993.

Stovner, L. J., Hagen, K., Linde, M., & Steiner, T. J. (2022). La prevalenza globale della cefalea: un aggiornamento, con analisi dell'influenza dei fattori metodologici sulle stime di prevalenza. The journal of headache and pain, 23(1), 34.

Woldeamanuel, Y. W., & Oliveira, A. B. (2022). Qual è l'efficacia dell'esercizio aerobico rispetto all'allenamento della forza nel trattamento dell'emicrania? Una revisione sistematica e una meta-analisi di rete di studi clinici. The Journal of Headache and Pain, 23(1), 134.