Introduzione

L'alzata delle gambe in posizione verticale (SLR) è un test frequentemente applicato nella pratica clinica, ma le sue proprietà diagnostiche lasciano spazio a miglioramenti. Il classico test SLR sollecita il nervo sciatico, ma anche i tessuti che lo circondano vengono messi in tensione. Pertanto, una SLR positiva non significa solo un'ernia discale lombare, come si pensava in precedenza, e oggi questo test viene utilizzato come esame per valutare la meccanosensibilità neurale. Gli autori hanno descritto due manovre di differenziazione strutturale per la SLR estesa (ESLR) per distinguere i problemi neurali da quelli muscoloscheletrici e ne hanno testato l'affidabilità interrater per verificare se la rotazione interna dell'anca e la dorsiflessione della caviglia producessero risposte coerenti nei pazienti con LBP, con e senza sciatica.

Metodi

Nello studio sono stati inclusi quaranta soggetti che si sono presentati al centro spinale istituzionale degli autori, venti dei quali nel gruppo sciatica e l'altra metà nel gruppo di controllo. Tutti sono stati esaminati da un controllore dello studio con un esame clinico completo e un'anamnesi approfondita. I criteri per i sintomi sciatici sono stati definiti come dolore unilaterale alla gamba, peggiore del dolore alla schiena, comparsa di deficit neurologici clinici nella forza muscolare e/o nella sensazione cutanea e nei riflessi) e segni positivi al test di tensione neurale, tra cui l'elevazione della gamba diritta (SLR) e l'SLR estesa (ESLR). I soggetti del gruppo di controllo presentavano dolore alla schiena, al trocantere maggiore e/o all'anca con o senza tensione nella parte posteriore della coscia.

L'ESLR è stato eseguito come l'SLR classico, ma sono stati implementati due adattamenti. Quando i sintomi del paziente sono stati provocati, sono state eseguite due manovre di differenziazione strutturale. In caso di provocazione di sintomi nella regione glutea o del bicipite femorale, la differenziazione è stata la dorsiflessione passiva della caviglia, mentre la rotazione interna dell'anca è stata utilizzata nel caso in cui il dolore fosse provocato nel polpaccio. È stato spiegato che in questo modo si sollecita maggiormente il nervo senza muovere i tessuti muscolo-scheletrici adiacenti. Ad esempio, in caso di dolore al polpaccio, la rotazione interna dell'anca non aumenta la tensione sui muscoli del polpaccio, il che potrebbe disturbare l'interpretazione del risultato in quanto potrebbe aumentare il disagio. Piuttosto, aumenta la tensione sul nervo sciatico e sposta il nervo senza muovere i muscoli del polpaccio.

L'ESLR è stato considerato positivo quando le due manovre di differenziazione strutturale hanno portato a un aumento dei sintomi del soggetto, e negativo quando la differenziazione non ha portato a un aumento dei sintomi o nel caso in cui non siano comparsi sintomi prima o a 90° di flessione dell'anca. I risultati di interesse erano l'accordo interrater, l'accordo complessivo tra l'ESLR e l'SLR tradizionale. Per esprimere questi risultati sono stati utilizzati i valori Kappa.

Risultati

Quaranta soggetti sono stati inclusi nello studio con un'età media di 41 anni (range: 22-64 anni). L'angolo ESLR medio del gruppo sciatico era di 60 ± 19° (intervallo 30°- 85°), mentre l'angolo ESLR medio del gruppo di controllo era di 84° ± 8° (intervallo 70°- 90°).

L'accordo complessivo è stato del 92,5%. Gli esaminatori 1 e 2 hanno ottenuto un accordo quasi perfetto, con un kappa di 0,85. L'accordo complessivo tra i diversi esaminatori e i controllori dello studio è stato elevato: 92,5%, 95% e 97,5%. La prevalenza dei sintomi sciatici è stata elevata, con quasi la metà dei pazienti inclusi (48,75%) che presentava questi segni e sintomi.

Domande e riflessioni

Quando l'ESLR è stato confrontato con l'SLR tradizionale, l'accordo non è stato perfetto: 0,50 (range 0,27-0,73). Tutti i pazienti con una ESLR positiva non sono stati considerati positivi con l'esecuzione della SLR classica. Sei soggetti su venti del gruppo sciatico hanno avuto SLR negative a causa dell'angolo di flessione dell'anca superiore a 70 gradi, mentre quattro su venti sono risultati negativi in quanto i sintomi evocati con la SLR tradizionale erano limitati alla regione degli hamstring e/o dei glutei. Ciò potrebbe significare che l'ESLR potrebbe essere più valido in quanto in grado di differenziare meglio tra sintomi di origine neurale e muscolo-scheletrica, soprattutto perché l'accordo tra gli esaminatori è stato piuttosto elevato.

I risultati devono tuttavia essere interpretati con una certa cautela, poiché i soggetti sono stati reclutati da una clinica della colonna vertebrale. Come si può notare dall'alta prevalenza (quasi il 50%!), dobbiamo presumere che questi risultati non siano ampiamente generalizzabili alla pratica fisioterapica comune, dove ci si può aspettare prevalenze molto più basse.

"La moderata concordanza riscontrata tra la ESLR e la SLR tradizionale indica il potenziale della ESLR nell'interpretazione integrativa per chiarire l'ambiguità riscontrata nei test SLR tradizionali, soprattutto nelle situazioni in cui la SLR tradizionale suscita sintomi oltre i 70 gradi e quando la riproduzione dei sintomi non avviene sotto il ginocchio".

Parlami da nerd

Non è stato utilizzato alcuno standard di riferimento e questo può essere considerato un limite. È stata invece condotta un'anamnesi approfondita, insieme alla valutazione dei segni e dei sintomi clinici. Tuttavia, lo scopo di questo studio non era quello di confrontare l'accuratezza diagnostica, ma piuttosto di riflettere sull'interpretazione di diversi esaminatori, e quindi la mancanza di uno standard di riferimento non rappresenta un problema.

È importante notare che la comparsa di un test positivo non è in grado di indicare l'esatta origine dei sintomi, poiché molti meccanismi possono portare a un aumento della sensibilità neurale. Tuttavia, sembra che l'ESLR possa essere utile per differenziare tra cause muscoloscheletriche e neurali dei sintomi della sciatica. Queste differenziazioni si basano su studi scientifici che esaminano gli effetti di queste segmentazioni sul movimento del nervo sciatico.

Un altro aspetto positivo della procedura di differenziazione è che può identificare sintomi neurali nella parte superiore della gamba, mentre la SLR classica richiede la riproduzione di sintomi al di sotto del ginocchio per essere considerata positiva.

Una limitazione del presente studio risiede nel fatto che la SLR tradizionale è stata eseguita da un medico non in cieco. Il reclutamento dei soggetti in un centro specializzato per la colonna vertebrale influenza pesantemente la prevalenza della sciatica e pertanto questi risultati non sono direttamente generalizzabili alla pratica fisioterapica comune.

Messaggi da portare a casa

Il presente studio ha dimostrato che la concordanza interosservatore dell'ESLR è elevata. Sebbene non siano presenti informazioni sull'accuratezza diagnostica, la VES con le sue due manovre di differenziazione strutturale descritte in questo studio può essere utile per differenziare tra sintomi di origine neurale o muscolo-scheletrica quando si valuta un paziente con sospetta sciatica.

Riferimento

Pesonen, J., Shacklock, M., Suomalainen, J. S., Karttunen, L., Mäki, J., Airaksinen, O., & Rade, M. (2021). Estensione del test di sollevamento della gamba dritta per una migliore valutazione clinica della sciatica: validità e prestazioni diagnostiche con riferimento alla risonanza magnetica. BMC Musculoskeletal Disorders, 22(1), 1-9.