Introduzione

Sebbene l'intervento alle valvole cardiache sia necessario per aumentare l'aspettativa di vita delle persone affette da cardiopatia valvolare, circa 1 su 4 può avere bisogno di una riammissione in ospedale entro 30 giorni. Una causa frequente di riammissione in ospedale è l'instabilità sternale e la mancata unione dello sterno bisecato con la procedura di sternotomia mediana. La ritardata o mancata guarigione della ferita aumenta anche il rischio di infezione. Nelle prime 2 settimane post-operatorie è normale che lo sterno bisecato mostri movimenti non fisiologici. Tuttavia, a questo dovrebbe seguire una guarigione in cui lo sterno torna a essere un'unità stabile. Il presente lavoro ha voluto esplorare l'efficacia del reclutamento dei muscoli che aiutano a stabilizzare lo sterno diviso per ridurre al minimo il movimento eccessivo delle due metà e scoprire se gli esercizi di stabilizzazione del tronco dopo la sternotomia possano migliorare la stabilità sternale.

Metodi

Il presente lavoro ha utilizzato un disegno di studio controllato e randomizzato per studiare l'efficacia degli esercizi di stabilizzazione del tronco dopo la sternotomia. Le donne di età compresa tra i 40 e i 50 anni, sottoposte a chirurgia valvolare cardiaca mediante sternotomia mediana, sono state reclutate una settimana dopo l'intervento. I criteri di esclusione includevano un'anamnesi di precedente chirurgia toracica, condizioni mediche significative come diabete o ipertensione non controllata e condizioni che potevano influire sulla fisioterapia.

Sono stati assegnati al gruppo sperimentale, che ha ricevuto esercizi di stabilizzazione del tronco in aggiunta alla riabilitazione cardiaca standard, o al gruppo di controllo, che ha partecipato solo alla riabilitazione cardiaca.

• Gruppo di controllo: Questo gruppo ha partecipato al programma di riabilitazione cardiaca senza esercizi aggiuntivi di stabilizzazione del tronco. Il programma prevedeva una mobilizzazione progressiva, l'educazione alla gestione della malattia ed esercizi di intensità moderata come il tapis roulant e l'ergometro per braccia e gambe. L'intensità dell'esercizio era pari al 75-80% della frequenza cardiaca massima, calcolata con la formula 220-età. Nel caso in cui i partecipanti assumessero bèta-bloccanti, la frequenza cardiaca target era di 20 bpm superiore alla frequenza cardiaca a riposo.
• Gruppo sperimentale: Oltre al programma di riabilitazione cardiaca standard descritto sopra, i partecipanti hanno eseguito esercizi di stabilizzazione del tronco mirati ai muscoli addominali e della parete toracica anteriore. Questi esercizi sono stati concepiti per ridurre al minimo il movimento indesiderato dello sterno bisecato. Gli esercizi sono stati eseguiti tre volte alla settimana per quattro settimane. Ogni esercizio è stato ripetuto da 5 a 10 volte per ogni sessione di esercizio. Gli esercizi miravano a stabilizzare lo sterno durante i movimenti del tronco sia sul piano sagittale che su quello orizzontale. Vedere la prescrizione degli esercizi qui di seguito.

L'esito primario era la separazione sternale misurata con gli ultrasuoni. La distanza tra le due metà dello sterno è stata quantificata e il punto di massima separazione è stato segnato. Come risultato secondario, è stata utilizzata la Scala di instabilità sternale, che valuta l'integrità sternale dal grado 0 (sterno clinicamente stabile) al grado 3 (movimento o separazione sostanziale). Le misure sono state ottenute al basale (7° giorno post-operatorio) e alla quarta settimana.

Risultati

Sono state incluse trentasei donne con instabilità sternale acuta confermata dall'ecografia. Le caratteristiche di base hanno mostrato due gruppi comparabili. Avevano una separazione sternale al basale di 0,23 cm.

L'esito primario della separazione sternale alla settimana 4 è stato di 0,13 cm nel gruppo sperimentale e di 0,22 nel gruppo di controllo. Ciò ha prodotto una differenza tra i gruppi di -0,09 cm (95% CI da 0,07 a 0,11) a favore del gruppo di intervento che esegue esercizi di stabilizzazione del tronco dopo la sternotomia.

Gli esiti secondari hanno mostrato che il gruppo sperimentale aveva il doppio delle probabilità di migliorare di almeno un grado la Scala di instabilità sternale (RR 2,00, 95% CI da 1,07 a 3,75). Il gruppo sperimentale aveva una probabilità quasi tripla di ottenere uno sterno clinicamente stabile (grado 0) entro quattro settimane (RR 2,75, 95% CI da 1,07 a 7,04).

Domande e riflessioni

La stabilità sternale può durare fino a due settimane dopo l'intervento e la guarigione dello sterno è segnalata in 2-3 mesi. Tuttavia, in questo studio i partecipanti sono stati reclutati già il 7° giorno dopo l'intervento. Si tratta di un periodo di tempo eccellente, poiché possiamo aspettarci che le persone di entrambi i gruppi possano essere confrontate su una base uguale di separazione sternale.

Quali muscoli dobbiamo reclutare per ottenere un'azione di rinforzo sullo sterno?

I muscoli che svolgono un'azione di sostegno in direzione trasversale: M. M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. La contrazione dei muscoli addominali può essere percepita e controllata. La contrazione del muscolo M. Transversus Thoracis non può, ma è attiva durante l'espirazione forzata. Pertanto, l'inclusione di esercizi respiratori per il drenaggio polmonare, il rinforzo sternale e il recupero della gabbia toracica aperta può sembrare appropriata, ma non è stata studiata nell'attuale RCT.

Quali esercizi sono stati eseguiti?

• Contrazione addominale supina: Il paziente è sdraiato sulla schiena con un asciugamano arrotolato sotto le scapole per ridurre al minimo il dolore e migliorare il comfort. Si contraggono i muscoli addominali (concentrandosi sull'addome trasversale), si mantengono per 6-10 secondi e poi si rilassano. Questa operazione viene ripetuta 5-10 volte.
• Contrazione addominale da seduti: La stessa contrazione addominale della posizione supina, ma eseguita da seduti.
• Contrazione addominale in piedi: Questo esercizio è uguale a quello precedente, ma eseguito in piedi.
• Seduta con resistenza degli arti superiori (pesi da 0,5 kg): Da seduto, il paziente contrae i muscoli addominali e solleva entrambe le braccia, ognuna delle quali regge 0,5 kg, all'altezza delle spalle, quindi le riabbassa.
• In piedi con resistenza agli arti superiori: Come il precedente, ma in piedi.
• Seduta Elevazione bilaterale delle braccia: Il paziente solleva entrambe le braccia senza pesi aggiunti all'altezza delle spalle mantenendo la contrazione del core, quindi si rilassa.
• Elevazione bilaterale delle braccia in piedi: Come il precedente, ma in piedi.
• Elevazione unilaterale del braccio da seduti: Il paziente solleva il braccio destro all'altezza delle spalle, poi si rilassa e ripete con il braccio sinistro. Questo avviene contraendo i muscoli addominali.
• Elevazione unilaterale del braccio in piedi: Come l'esercizio precedente, ma in piedi.
• Elevazione unilaterale del braccio da seduti con resistenza: Il paziente solleva il braccio destro, zavorrato con 0,5 kg, all'altezza delle spalle, quindi ripete l'esercizio con il braccio sinistro.
• Elevazione unilaterale del braccio in piedi con resistenza: Questo esercizio è uguale a quello precedente, ma viene eseguito in piedi.

Questo link mostra un video di un intervento di sternotomia mediana. Attenzione: non adatto a spettatori sensibili.

Parlami da nerd

In questo studio sono state incluse solo donne, il che limita la generalizzabilità dei risultati dello studio. Gli autori non hanno fornito una chiara motivazione per questa decisione.

Per calcolare il numero di partecipanti necessari, gli autori hanno utilizzato dati pilota. Inoltre, nel disegno sono state integrate informazioni provenienti da altri studi. Ad esempio, uno studio di El-Ansary et al. (2007) hanno rilevato che il grado di separazione sternale non era associato al tipo di movimenti dell'arto superiore eseguiti. D'altra parte, è stato riscontrato un maggior dolore sternale con l'esecuzione di movimenti unilaterali degli arti, sia senza carico che con carico. Il presente studio ha quindi ridotto al minimo i movimenti unilaterali nella prescrizione degli esercizi.

Gli esercizi di stabilizzazione del tronco post-sternotomia del gruppo di intervento sono risultati migliori in termini di miglioramento della separazione sternale. Questa differenza nella separazione sternale era statisticamente significativa, ma anche l'intervallo di confidenza era molto stretto e quindi preciso. Il miglioramento è stato comunque minimo: 1 millimetro. Tuttavia, poiché al basale sono stati riscontrati solo 2,3 millimetri di separazione, questo miglioramento di 1 millimetro rappresenta un miglioramento di circa il 43%, rispetto a un miglioramento di soli 0,1 millimetri nel gruppo di controllo (miglioramento del 5%).

Anche se i miglioramenti sono stati modesti, la rilevanza clinica dell'ottimizzazione della guarigione sternale è importante. El-Ansary et al. (2007) hanno riscontrato che le persone sottoposte a intervento cardiochirurgico e con instabilità sternale cronica presentavano ancora gradi maggiori di movimento sternale complicato e di separazione quando venivano misurati da mesi ad anni dopo l'intervento cardiochirurgico.

Gli esiti secondari hanno supportato l'analisi primaria, ma con un intervallo di confidenza molto più ampio. Pertanto, è stata riscontrata una maggiore incertezza nell'esito della Scala di instabilità sternale. Alcuni partecipanti erano migliorati in modo significativo, mentre altri erano migliorati molto poco. Tuttavia, la Scala di instabilità sternale è una misura soggettiva perché viene valutata durante l'esame fisico in cui si valuta il grado di movimento dello sterno. Tuttavia, ciò richiede competenza e i movimenti molto piccoli da valutare sono altamente soggetti a errori e pregiudizi del ricercatore. Ciò può spiegare in parte perché questi risultati hanno un intervallo di confidenza molto più ampio. El-Ansary et al. (2000) hanno riportato una perfetta affidabilità inter-rater (99%) e intra-rater (98%) dopo una procedura di formazione e di esame standardizzata. Tuttavia, la natura soggettiva di questo studio e la palpazione di movimenti così piccoli potrebbero richiedere un'ulteriore validazione.

Messaggi da portare a casa

Gli esercizi di stabilizzazione del tronco dopo la sternotomia possono essere introdotti con sicurezza nei programmi di riabilitazione fisioterapica dopo l'intervento alla valvola cardiaca. Gli esercizi sono semplici, richiedono un'attrezzatura minima e possono essere integrati nell'assistenza standard per migliorare il recupero del paziente e prevenire complicazioni come la separazione sternale prolungata.

Riferimento

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. Gli esercizi di stabilizzazione del tronco promuovono la stabilità sternale nei pazienti dopo la sternotomia mediana per la chirurgia della valvola cardiaca: uno studio randomizzato. J Physiother. 2022 Jul;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Pubblicato il 23 giugno 2022. Erratum in: J Physiother. 2024 Oct;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. PMID: 35753968.

Per saperne di più

Riabilitazione cardiaca: Riabilitazione nella sindrome coronarica acuta