Introduzione

I giovani atleti che praticano sport sopraelevati rischiano di sviluppare instabilità della spalla a causa di microtraumi ripetitivi e movimenti estremi. In questo caso la chirurgia aperta di Latarjet si è dimostrata promettente nel trattamento di giovani atleti con instabilità ricorrente. Tuttavia, i protocolli di riabilitazione non sono ancora stati stabiliti e questo comporta modi diversi di determinare i risultati positivi e, di conseguenza, anche il momento giusto per il ritorno allo sport (RTS). Il più delle volte, la decisione di autorizzare un atleta alla RTS viene presa nel rispetto di particolari tempistiche. Tuttavia, Rogowski et al. nel 2023 hanno dimostrato che al momento della RTS media - che è principalmente fissata a 4-5 mesi dopo l'intervento - la maggior parte dei pazienti Latarjet presenta alcuni deficit di forza o funzionali residui. Pertanto, è necessario esaminare ulteriormente il momento giusto per reintrodurre lo sport. Il presente studio esamina i test basati sui criteri e ne valuta i risultati clinici in un sottogruppo di atleti. L'obiettivo primario di questo studio è stato quindi quello di esaminare i test RTS per l'instabilità della spalla basati sui criteri dopo un intervento chirurgico aperto di Latarjet e di valutare la capacità degli atleti di tornare a giocare.

Metodi

Si tratta di uno studio retrospettivo su una serie di casi, che ha incluso 10 giovani atleti agonisti dopo che erano stati sottoposti a chirurgia primaria aperta di Latarjet per instabilità anteriore ricorrente. Doveva essere presente almeno una delle seguenti indicazioni:

1. Hanno fallito la riparazione artroscopica di Bankart con o senza remplissage oppure
2. Si è verificata una perdita ossea critica della glenoide superiore al 20%.

L'instabilità multidirezionale, la patologia concomitante della cuffia dei rotatori, i disturbi del tessuto connettivo e l'epilessia mal controllata erano criteri di esclusione.

Dopo l'intervento, gli atleti hanno partecipato a un protocollo di riabilitazione post-operatoria standardizzato, composto da tre fasi principali

1. La fase 1, durante le settimane 0-8, prevedeva l'immobilizzazione con imbragatura per 4 settimane con l'inizio dei pendoli e la terapia fisica formale con range di movimento passivo (PROM) a 2 settimane dall'intervento. Durante le prime 6 settimane, la rotazione esterna è stata limitata a 30◦ lateralmente.
2. La fase 2, dall'ottava alla dodicesima settimana, è consistita nell'avvio del movimento attivo (AROM), con particolare attenzione alla stabilizzazione dinamica e al controllo neuromuscolare.
3. La fase 3, durata dalla 12a alla 24a settimana, si è concentrata sulla normalizzazione della forza e del controllo neuromuscolare attraverso un rafforzamento progressivo mediante un carico tissutale submassimale.

Una volta completate queste fasi di riabilitazione, il chirurgo decideva quando i pazienti potevano partecipare al test RTS per l'instabilità della spalla.

I test RTS dopo l'intervento a cielo aperto di Latarjet comprendevano test di forza isometrica, test di forza isocinetica, test di resistenza e test funzionali.

I test di forza isometrica sono stati eseguiti per la rotazione esterna e la rotazione interna utilizzando un dinamometro portatile a 0° e 90° di abduzione della spalla. I test di forza isocinetici di ER e IR sono stati valutati con un dinamometro isocinetico Biodex.

La resistenza della cuffia dei rotatori posteriori è stata valutata utilizzando una tecnica di ripetizione a cedimento con il 5% del peso corporeo a 0◦ e 90◦ di abduzione con l'obiettivo del 90% dell'estremità non operata (misurata in ripetizioni).

I test funzionali consistevano nel test di stabilità della catena cinetica chiusa dell'estremità superiore (CKCUEST) e nel test Unilateral Seated Shot Put (USS). Il primo test prevede che il paziente tocchi la mano controlaterale da una posizione di plank con 3 serie di 15 secondi attivi con pause di 45 secondi. Questo test misura il numero di ripetizioni. I tocchi ogni 15 secondi sono stati calcolati in media su tre prove. Il paziente supera il CKCUEST eseguendo in media ≥22 ripetizioni su 3 prove del test.

Il test USS prevedeva che il paziente fosse seduto con la schiena appoggiata a una parete o a una scatola. Da questa posizione, il test richiedeva di lanciare una palla medica di 2,72 kg il più lontano possibile. Lo scopo era quello di raggiungere il 90% (se la lesione era sul lato dominante) o l'80% (se la lesione era sul lato non dominante) del lancio del lato controlaterale (misurato in cm). La distanza è stata calcolata in media su tre prove con un periodo di riposo di 30 secondi tra una prova e l'altra.

In seguito, la decisione di autorizzare l'atleta alla RTS è stata presa dal chirurgo:

• Ai pazienti che hanno superato tutte le sezioni del test è stata data piena autorizzazione a tornare alla piena partecipazione con lo staff di allenatori e preparatori atletici.
• Ai pazienti che hanno fallito solo una sezione è stato concesso un permesso di 4-6 settimane di ritardo per tornare allo sport dopo una riabilitazione guidata dal deficit con il fisioterapista.
• I pazienti che non hanno superato più sezioni del test sono stati sottoposti a una riabilitazione formale guidata dal deficit per 4-6 settimane e hanno ripetuto il test prima dell'autorizzazione finale.

Risultati

10 pazienti hanno soddisfatto tutti i criteri di inclusione e sono stati sottoposti a test RTS per l'instabilità della spalla dopo un intervento di Latarjet a cielo aperto con un follow-up di almeno 2 anni. Sette dei partecipanti reclutati sono stati operati perché avevano una perdita ossea della glenoide ≥20%, mentre gli altri avevano fallito una precedente stabilizzazione artroscopica.

A una media di 5,3 ± 0,33 mesi post-operatori sono stati sottoposti al test RTS. Tre dei dieci partecipanti hanno superato il test senza fallire alcuna sezione, mentre un partecipante ha superato il test ma non ha superato una sezione. Gli altri 6 partecipanti non hanno superato due o più sezioni del test RTS dopo l'intervento a cielo aperto di Latarjet e di conseguenza sono stati reinvitati alla riabilitazione fisioterapica basata sul deficit per almeno 4-6 settimane. Anche a questi 6 partecipanti è stato richiesto di ripetere il test RTS prima dell'autorizzazione completa. Dopo una media di 2,5 ± 1,9 mesi dal test iniziale, quattro di questi sei partecipanti sono stati sottoposti a un nuovo test e hanno superato il test RTS dopo un intervento di Latarjet aperto, mentre due pazienti non sono tornati per ripetere il test.

Al follow-up finale, a una media di 3,6 anni, nove dei dieci partecipanti sono tornati a giocare, mentre uno presentava sublussazioni ricorrenti. Gli autori hanno indicato che il paziente con instabilità ricorrente era un giocatore di football americano non lanciatore che non aveva superato tre sezioni del test RTS iniziale (forza isometrica, forza isocinetica, resistenza) ma non era tornato per ripetere il test. Il paziente che non è tornato a giocare era un quarterback di football americano che ha fallito anche diverse sezioni (forza isocinetica, forza isometrica) del test RTS iniziale, ma alla fine ha superato il test ripetuto.

Domande e riflessioni

Sulla base dei risultati dello studio attuale, si può concludere che una decisione basata sul tempo per l'autorizzazione degli atleti alla RTS è obsoleta. Se gli autori si fossero attenuti ai criteri basati sul tempo, gli atleti sarebbero tornati a 4-5 mesi, nonostante solo 4 superassero tutti i criteri dei test a 5,3 mesi.

La tabella seguente mostra che per la maggior parte degli individui, i test di forza isocinetici a 60° e 180° al secondo si sono rivelati i più impegnativi per la coorte, con solo il 40% che ha raggiunto gli obiettivi per la rotazione esterna e interna a entrambe le velocità angolari.

Inoltre, i test di forza isometrica hanno mostrato che il 70% ha raggiunto la forza di rotazione interna richiesta, ma solo il 50% ha raggiunto gli obiettivi di forza di rotazione esterna. Il test funzionale ha rivelato che 9 partecipanti su 10 hanno superato entrambi i test. Tra gli 8 pazienti che alla fine hanno superato il test RTS iniziale o ripetuto (poiché 2 non sono tornati per la ripetizione del test), il tempo medio per ottenere la piena autorizzazione al ritorno allo sport è stato di 6,4 ± 1,8 mesi.

Questi risultati indicano che non possiamo basarci solo sui test funzionali per decidere l'autorizzazione alla RTS, poiché quasi tutti i partecipanti hanno superato questa sezione, pur avendo importanti deficit residui. Questo indica che un atleta può sembrare pronto, ma probabilmente è in grado di compensare i suoi deficit. Lo studio attuale ha chiarito che i test RTS per l'instabilità della spalla dovrebbero consistere in molti altri elementi oltre alla semplice misurazione della funzione dell'atleta.

Parlami da nerd

Hurley et al. nel 2019 hanno riscontrato un'ampia gamma di criteri di ritorno al gioco. La clearance basata sul tempo è stata la più utilizzata per determinare la disponibilità per la RTS in due terzi delle ricerche, seguita dalla TAC (25% degli studi) e dall'esame fisico (11,1%).

• Il momento più spesso scelto per l'autorizzazione alla RTS (35,4% degli studi) tra gli studi di autorizzazione basati sul tempo per il ritorno al gioco è stato di tre mesi, mentre il ritorno al gioco medio è avvenuto 5,8 mesi dopo l'intervento.
• I risultati di questo studio, tuttavia, dimostrano che una clearance basata sul tempo, da 3 a 6 mesi dopo l'intervento, potrebbe non essere ottimale, in quanto la maggior parte dei pazienti continua a mostrare un certo livello di forza, resistenza o carenze funzionali in questo periodo.

Tenendo conto di ciò, questo studio fornisce una visione interessante dei requisiti per il ritorno allo sport degli atleti, tuttavia l'obiettivo primario dello studio non era quello di determinare il momento giusto per la RTS. Piuttosto, ha esaminato retrospettivamente l'influenza del superamento dei criteri RTS.

I ricercatori hanno riscontrato che coloro che hanno superato il test RTS dopo l'intervento di Latarjet a cielo aperto sono riusciti a tornare a praticare sport. Non sono stati segnalati episodi ricorrenti di instabilità della spalla al follow-up di 3,6 anni. In questo modo possiamo utilizzare questo protocollo di test per esaminare gli atleti sottoposti a questo tipo di intervento alla spalla e basarci sui risultati oggettivi per determinare il momento in cui autorizzare la RTS. Tuttavia, dobbiamo tenere presente che lo scopo di questo studio non era quello di definire in modo prospettico chi fosse pronto per la partecipazione sportiva, e il numero esiguo di partecipanti ci impedisce di trarre conclusioni definitive. Ciononostante, i risultati di questo studio possono guidarvi nella formulazione di raccomandazioni RTS personalizzate, evitando di prendere decisioni basate sul tempo. In particolare, data la mancanza di letteratura che guidi questo argomento, questo studio costituisce un punto di partenza per questo sottogruppo di pazienti.

Due atleti non si sono presentati al secondo test RTS dopo aver fallito il primo. Non conosciamo i motivi per cui gli atleti non sono tornati per il secondo test RTS. È stato a causa della loro spalla o non c'entra nulla? Questo non è stato specificato dagli autori.

Idealmente, i risultati di questo studio dovrebbero essere confrontati con gli esiti della RTS dopo l'autorizzazione temporale alla RTS. Brzoska et al. nel 2023 hanno osservato che quando la disponibilità alla RTS è stata determinata in base all'unione radiografica della procedura Latarjet, l'8,7% dei partecipanti ha mostrato instabilità ricorrente. In questo studio è stato riportato solo l'1% di instabilità ricorrente, facendo sembrare favorevole l'autorizzazione all'atleta basata su criteri per la RTS.

Messaggi da portare a casa

L'uso di un protocollo di test come quello utilizzato in questo studio porta a risultati eccellenti per quanto riguarda la sicurezza della RTS dopo un intervento di Latarjet aperto. Il rapporto ha dimostrato che tra coloro che hanno superato il test iniziale, la RTS è possibile e sicura, poiché questi atleti non hanno riportato instabilità di spalla ripetuta a un follow-up medio di 3,6 anni. I soggetti che non hanno superato il test iniziale sono stati sottoposti a fisioterapia guidata dal deficit per altre 4-6 settimane. Dopo aver ripetuto i test, sono stati autorizzati all'RTS. Solo un partecipante ha presentato instabilità ricorrente della spalla, ma questo atleta non è mai tornato per ripetere il test dopo aver fallito il test iniziale. Gli spunti che questo studio ci fornisce possono guidare nella prescrizione di trattamenti fisici e nell'adattamento dell'autorizzazione alla RTS in base ai risultati degli esami.

Riferimento

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. I test di ritorno allo sport basati su criteri dopo il Latarjet aperto rivelano deficit residui e possono essere utilizzati per l'autorizzazione allo sport con risultati eccellenti a un follow-up medio di 3,6 anni: Una piccola serie di casi di atleti agonisti. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.