Introduzione

Sappiamo che i fattori del modello biopsicosociale influenzano quasi sempre il dolore. Tuttavia, i trattamenti chirurgici si concentrano soprattutto sulla correzione o sulla riparazione delle strutture danneggiate, come gli strappi della cuffia dei rotatori. Poiché i risultati dopo la riparazione della cuffia dei rotatori mostrano un'elevata variabilità - con alcuni soggetti che migliorano ampiamente mentre altri rimangono con dolore e deficit - la selezione dei soggetti che potrebbero trarre beneficio dall'intervento alla cuffia dei rotatori è fondamentale. Poiché non esiste una relazione tra le dimensioni della lacerazione e l'intensità del dolore(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022), sono in gioco altri fattori. Questo studio ha voluto esaminare i fattori che vanno al di là delle caratteristiche biomediche per stabilire una solida prognosi di riparazione della cuffia dei rotatori. Ha preso in considerazione i fattori psicosociali, il sonno e l'elaborazione centrale del dolore per formulare una prognosi sulla guarigione dal dolore e sul miglioramento della funzione e della qualità della vita.

Metodi

Questo studio osservazionale e longitudinale ha incluso pazienti sottoposti per la prima volta a riparazione della cuffia dei rotatori in un ospedale svizzero. I pazienti di età superiore ai 18 anni sono stati inclusi se avevano in programma il primo intervento alla cuffia dei rotatori.

È stata inclusa un'ampia gamma di fattori prognostici candidati. Dopo le analisi intermedie è stata effettuata una riduzione graduale per mantenere i fattori significativi nel modello. Lo studio ha quindi analizzato molteplici fattori modificabili e non modificabili, tra cui, a titolo esemplificativo, i seguenti:

• Fattori psicosociali: Catastrofizzazione del dolore, stress percepito e aspettative del paziente.
• Variabili legate al sonno: Qualità del sonno ed efficienza del sonno.
• Elaborazione centrale del dolore: punteggi del Central Sensitization Inventory (CSI), iperalgesia da freddo e soglia del dolore da pressione.

L'esito primario era il Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) per il dolore, la funzione, la disabilità, la qualità della vita e la salute emotiva. Gli esiti secondari comprendevano il Valore soggettivo della spalla (SSV) per la funzionalità della spalla e l'EuroQol EQ-5D-5L per la qualità di vita complessiva.

Lo studio mirava a determinare come i fattori psicosociali, gli indici legati al sonno e i proxy dell'elaborazione centrale del dolore, insieme all'età, al sesso e all'indice di massa corporea, influenzassero gli esiti post-operatori a 12 settimane e 12 mesi. Le misure preoperatorie sono state prese 1-21 giorni prima dell'intervento.

Risultati

142 partecipanti sono stati inclusi nello studio. Le loro caratteristiche di base sono riportate nella tabella qui sotto. Una percentuale uguale di persone presentava lacerazioni isolate del tendine sovraspinato o lacerazioni combinate del tendine sovraspinato e infraspinato. Una minoranza (11%) aveva lacerazioni multitendinee che interessavano i tendini sovraspinato, infraspinato e sottoscapolare. La stessa percentuale (10%) di lacerazioni combinate del tendine sovraspinato e sottoscapolare era presente al basale. Gli strappi sottoscapolari isolati sono stati i meno frequenti (6%). Quasi la metà dei partecipanti aveva subito una lacerazione traumatica (56%), mentre l'altra metà aveva lacerazioni non traumatiche (44%).

Il modello ha identificato cinque fattori prognostici significativi che influenzano il recupero. Per stabilire la prognosi della riparazione della cuffia dei rotatori per l'esito primario WORC a 1 anno dall'intervento, si devono considerare le seguenti variabili:

• Aspettative di riduzione dei sintomi a 1 anno: Le maggiori aspettative di miglioramento sono state collegate a migliori risultati nei punteggi WORC nel tempo.
• Dolore neuropatico (DN4): Punteggi più alti alla scala Douleur Neuropathique 4 (DN4) erano associati a punteggi peggiori di WORC.

Per gli esiti secondari sono rimasti tre fattori prognostici significativi:

• Percezione della lesione (sottoscala IPQ-R Conseguenze): I pazienti che ritenevano che la lesione avesse un impatto negativo significativo sulla loro vita quotidiana avevano punteggi peggiori di funzionalità della spalla (SSV).
• Qualità del sonno: Una migliore qualità del sonno è stata collegata a un miglioramento della qualità di vita complessiva (EQ-5D-5L) e della funzione emotiva.
• Efficienzadel sonno: Una maggiore efficienza del sonno, misurata come rapporto tra il tempo di sonno e il tempo trascorso a letto, ha predetto risultati migliori in termini di qualità della vita.

Domande e riflessioni

Quando si stabilisce la prognosi della riparazione della cuffia dei rotatori, le aspettative sull'intervento chirurgico per alleviare i disturbi sono state collegate a un risultato migliore per quanto riguarda i sintomi, la funzione della spalla e la relativa qualità di vita, come risulta dai migliori risultati del WORC. Questo è comprensibile da una visione più biomedica del paziente. Quando un paziente si aspetta che l'intervento chirurgico ripari il tendine e "risolva" il suo problema alla spalla, è probabile che dopo l'intervento migliori significativamente. D'altra parte, i pazienti che hanno aspettative negative o che ritengono che il loro problema alla spalla sia completamente irreparabile, avranno meno miglioramenti negli esiti WORC dei sintomi della spalla, della funzione e della qualità della vita. In questi pazienti, una buona consulenza dovrebbe essere prioritaria per modificare le loro aspettative, ma quando non si riesce a modificare le aspettative, ci si chiede se la chirurgia sia il trattamento giusto per loro.

La presenza di catastrofizzazione del dolore, la sensibilizzazione centrale basata sul CSI e la distribuzione/superficie del dolore sono stati fattori prognostici che sono stati mantenuti nel modello in base alla significatività statistica, ma i loro intervalli di confidenza indicavano la non significatività con un intervallo di zero. Gli autori indicano che questi fattori possono potenzialmente ostacolare le aspettative positive e quindi la traiettoria dei risultati di WORC.

Le caratteristiche del dolore neuropatico influenzano l'andamento dei miglioramenti nell'esito primario WORC. In precedenza, è stato determinato un punteggio di cutoff pari a 4 per indicare la presenza di caratteristiche di dolore neuropatico e gli studi hanno confermato un rischio raddoppiato di dolore acuto post-operatorio prolungato nel caso in cui i pazienti con queste caratteristiche fossero operati.

Parlami da nerd

Stabilire la prognosi della riparazione della cuffia dei rotatori può essere difficile. Utilizzando il quadro condiviso da questo studio, possiamo migliorare il nostro ragionamento prognostico. Nello stabilire la prognosi, questo studio ha sottolineato l'importanza della diagnosi precoce dei disturbi psicosociali e del sonno.

È stato prezioso che lo studio sia partito da un ampio insieme di fattori prognostici candidati piuttosto che da un piccolo sottoinsieme. Spesso, nella ricerca prognostica, si studia un insieme fisso di variabili o si utilizza un approccio di selezione in avanti. La riduzione graduale utilizzata nello studio attuale è meno soggetta a bias. Una limitazione risiede nel fatto che lo studio non ha tenuto conto di caratteristiche non modificabili, come le dimensioni della lacerazione, che possono influenzare i risultati. Inoltre, la qualità e l'efficienza del sonno autodichiarate possono essere distorte.

L'approccio pragmatico ha facilitato l'integrazione in contesti reali utilizzando un disegno longitudinale, che rende i risultati applicabili a chirurghi e fisioterapisti. Inoltre, sono stati evitati i bias di selezione, poiché sono stati utilizzati i dati di consultazioni consecutive dei pazienti. Un altro aspetto positivo di questo studio è stato l'uso di 3 modelli diversi per studiare separatamente l'esito primario WORC e gli esiti secondari SSV e EQ-5D-5L.

Messaggi da portare a casa

Per fare una prognosi accurata della riparazione della cuffia dei rotatori a un anno, occorre interrogarsi sulle aspettative, sulle caratteristiche del dolore neuropatico, sulla percezione della lesione e sul sonno. Questi fattori sono modificabili e possiamo utilizzare i risultati per migliorare le valutazioni preoperatorie, identificando i pazienti a rischio di scarso recupero a causa di problemi psicosociali e di sonno. Interventi come la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per la catastrofizzazione del dolore e l'educazione all'igiene del sonno possono migliorare i risultati. Inoltre, informare i pazienti sulla sensibilizzazione centrale e sulla gestione delle caratteristiche del dolore neuropatico prima dell'intervento chirurgico può contribuire a definire aspettative realistiche e a migliorare il recupero post-operatorio.

Riferimento

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Fattori psicosociali, sonno ed elaborazione centrale del dolore per formulare una prognosi sul recupero del dolore, della funzione e della qualità di vita dopo la riparazione della cuffia dei rotatori: Uno studio esplorativo longitudinale. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.