Introduzione

La lombalgia cronica (CLBP) è un disturbo complesso, spesso accompagnato da problemi fisici e psicologici. È stato dimostrato che il trattamento con allenamento di resistenza riduce efficacemente i sintomi della CLBP(Owen et al., 2020). Tuttavia, i disturbi neuromuscolari, in particolare a carico degli estensori lombari, sono stati identificati come fattori che contribuiscono alla disabilità legata alla CLBP. Questo studio randomizzato e controllato (RCT) ha cercato di determinare se l'aggiunta di esercizi di riqualificazione del controllo neuromuscolare lombare a un programma di allenamento di resistenza di 12 settimane possa migliorare i risultati, in particolare in termini di riduzione della disabilità, rispetto al solo allenamento di resistenza. Esaminiamo più da vicino il protocollo di allenamento alla resistenza nella CLBP utilizzato dagli autori attuali.

Metodi

In questo studio randomizzato e controllato sono stati analizzati due gruppi paralleli. Sono stati inclusi partecipanti tra i 18 e i 65 anni con almeno 3 mesi di lombalgia (con o senza dolore agli arti inferiori). Era richiesto un punteggio Oswestry Disability Index di almeno il 21%, che indicava una disabilità moderata o grave.

Dopo l'inclusione, i partecipanti sono stati randomizzati al gruppo di intervento che eseguiva l'allenamento neuromuscolare e di resistenza o al gruppo di controllo che eseguiva solo l'allenamento di resistenza.

Nel corso di 12 settimane, hanno partecipato a 24 sessioni di esercizio (2 a settimana) di circa 30 minuti ciascuna. Un fisioterapista addestrato al protocollo ha supervisionato tutte le sessioni.

Esercizi

L'allenamento di resistenza consisteva in esercizi di estensione lombare combinati con almeno un altro esercizio, come la leg press, la flessione del tronco o l'estensione dell'anca. Il carico per gli esercizi di resistenza è stato fissato all'85% della massima contrazione isometrica volontaria (MVIC) di ciascun partecipante. Gli esercizi sono stati eseguiti ripetutamente per 2 minuti o fino all'affaticamento.

Gli esercizi neuromuscolari erano mirati a migliorare il controllo dell'estensione lombare. Questi sono stati eseguiti nel gruppo di intervento prima dell'allenamento di resistenza. In posizione seduta su una macchina dinamometrica e con l'ausilio di un feedback visivo, sono stati istruiti a spingere isometricamente la schiena contro lo schienale al 20%-50% del loro MVIC. In ogni sessione, sono state eseguite tre ripetizioni a 3 diverse frequenze (0,05 Hz, 0,08 Hz e 0,14 Hz).

L'esito primario era l'Oswestry Disability Index (ODI), una misura della disabilità specificamente validata per la CLBP. Questo dato è stato misurato al basale, a 6 e a 12 settimane. Gli esiti secondari includevano:

• Intensità del dolore (Scala di valutazione numerica)
• Cinesiofobia(Scala di Tampa per la cinesiofobia - 17)
• Autoefficacia del dolore (Pain Self-Efficacy Questionnaire)
• Livelli di attività fisica (Questionario Internazionale sull'Attività Fisica - Forma Breve)
• Forza dell'estensione lombare, errore di corrispondenza della forza e spessore del muscolo multifido

Risultati

Sono stati reclutati 69 partecipanti. Trentatré sono stati randomizzati al gruppo di intervento (allenamento di resistenza più controllo neuromuscolare) e trentasei al gruppo di controllo (solo allenamento di resistenza). Nove partecipanti hanno perso il follow-up e sono stati esclusi dall'analisi primaria. Per questo motivo sono stati analizzati 30 partecipanti per ogni gruppo. Le loro caratteristiche di base erano simili.

Entrambi i gruppi hanno dimostrato miglioramenti significativi nei punteggi ODI, con riduzioni clinicamente significative (gruppo di controllo: 22,3%; gruppo di intervento: 25,9%) a 12 settimane. Tuttavia, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra i gruppi (differenza media a 12 settimane: -4,39 punti, 95% CI: da -10,19 a 1,41); ciò indica che non vi è alcun valore aggiunto per gli esercizi neuromuscolari in aggiunta all'allenamento di resistenza nella CLBP.

Gli esiti secondari dell'intensità del dolore e della cinesiofobia sono migliorati, ma l'autoefficacia del dolore è rimasta pressoché invariata. Gli esiti secondari hanno supportato i risultati dell'analisi primaria. Nessuno degli esiti secondari ha raggiunto differenze significative tra i gruppi.

In entrambi i gruppi sono stati osservati miglioramenti nella forza di estensione lombare e nell'errore di accoppiamento della forza, ma anche in questo caso non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi NM e ST a 12 settimane.

Entrambi i gruppi hanno ottenuto gli stessi miglioramenti nella disabilità, come si può vedere nei risultati all'interno del gruppo.

Domande e riflessioni

Sia l'allenamento di resistenza nella CLBP che l'allenamento di resistenza con esercizi neuromuscolari hanno dato gli stessi risultati. Ciò si traduce in un'assenza di benefici aggiuntivi per l'aggiunta dell'allenamento neuromuscolare. Questa è una buona notizia, perché ci dice che l'allenamento di resistenza può produrre miglioramenti importanti senza bisogno di dispositivi dinamometrici specializzati per l'allenamento neuromuscolare. Più che l'uso di attrezzature specializzate, sembra che l'allenamento progressivo della resistenza sia più importante. Inoltre, questo studio ha utilizzato il protocollo di allenamento alla resistenza dell'American College of Sports Medicine per prescrivere progressioni di esercizi personalizzate e sovraccarichi progressivi.

Il gruppo di intervento ha partecipato a trattamenti leggermente più lunghi rispetto al gruppo che praticava solo allenamento di resistenza. Per equiparare il tempo di esercizio, gli autori hanno fatto in modo che i partecipanti al gruppo di rafforzamento eseguissero esercizi di resistenza aggiuntivi di estensione lombare al 50% del loro MVIC. Un altro aspetto positivo è che i due gruppi hanno utilizzato le stesse attrezzature per gli esercizi. In questo modo, si è cercato di fornire trattamenti uguali.

Nell'introduzione dell'articolo, gli autori affermano che i diversi interventi di attività fisica rivolti specificamente alle disabilità fisiche non mostrano una superiorità l'uno rispetto all'altro. Essi ipotizzano che ciò sia dovuto alla scarsa associazione tra le menomazioni e la disabilità legate alla CLBP. Tuttavia, questo studio si è concentrato su un problema "recentemente" identificato: i disturbi del controllo neuromuscolare degli estensori lombari. Le analisi non hanno rilevato alcun effetto significativo dell'allenamento del controllo motorio dei muscoli estensori lombari. Dovremmo smettere di cercare di correggere schemi di movimento errati o una coordinazione muscolare insufficiente. Al contrario, credo che dovremmo vedere i risultati del trattamento più nell'impatto positivo dell'esercizio e dell'attività fisica sui fattori legati alla CLBP, come l'evitamento della paura, la forza, la fiducia e le aspettative, piuttosto che nella "correzione dei movimenti" o nella "correzione delle menomazioni".

Parlami da nerd

L'indice di disabilità di Oswestry (ODI) non presenta una chiara differenza clinica minima importante (MCID) Schwind et al., (2013). Sono stati proposti diversi cut-off, ma ad oggi non c'è consenso. Tuttavia, entrambi i gruppi hanno ridotto il punteggio ODI al di sotto del 20%. Gli autori che hanno creato l'ODI hanno proposto che un punteggio inferiore al 20% rifletta l'assenza di disabilità. Pertanto, possiamo proporre che questo studio abbia avuto successo nel ridurre la disabilità.

La cinesiofobia è rimasta nella fascia più alta, intorno a 30, in entrambi i gruppi, nonostante i miglioramenti nella disabilità. Un punteggio superiore a 37 è considerato alto. Questo può richiedere un'attenzione particolare quando si tratta un paziente con caratteristiche simili. Tuttavia, avevano punteggi di autoefficacia elevati al basale, affrontare l'evitamento della paura può essere una delle strategie di trattamento più promettenti per un successo terapeutico duraturo. Forse è necessario qualcosa di più dell'allenamento di resistenza per le persone con fattori cognitivo-emotivi e psicosociali gravemente compromessi. Ma se si applica l'allenamento di resistenza, non è necessario aggiungere esercizi neuromuscolari, come ha dimostrato questo studio.

Secondo gli autori, la guarigione naturale era improbabile, ma poiché non è stato incluso un vero gruppo di controllo (che non facesse nulla), non si può concludere.

Nove partecipanti hanno perso il follow-up e non sono stati analizzati. Si tratta di un'analisi per-protocollo, ma le analisi intention-to-treat sono preferibili in quanto le analisi per-protocollo possono sovrastimare gli effetti del trattamento. Tuttavia, è stata eseguita un'analisi di sensibilità includendo tutti i randomizzati, che non ha mostrato differenze.

Gli autori non hanno interpretato gli esiti secondari in base alla significatività statistica, ma si sono limitati a considerarli di supporto. Inoltre, l'interpretazione non si è basata sui miglioramenti all'interno del gruppo, come talvolta accade quando si osserva una mancanza di differenze tra i gruppi.

Al basale, i partecipanti sono stati stratificati in base ai punteggi ODI di partenza in un gruppo di disabili moderati e gravi. Tutti i modelli sono stati aggiustati per i punteggi ODI al basale. La considerazione dei punteggi ODI al basale fornisce una valutazione più realistica della risposta di ciascun gruppo all'intervento. Questo aggiustamento aiuta a compensare i potenziali pregiudizi causati da posizioni di partenza diseguali nella disabilità e assicura che i risultati osservati siano dovuti all'intervento piuttosto che a disuguaglianze preesistenti tra i partecipanti.

Messaggi da portare a casa

I dati dimostrano che i fisioterapisti potrebbero non aver bisogno di incorporare un particolare retraining neuromuscolare per tutti i pazienti con CLBP. I risultati suggeriscono che l'allenamento di resistenza nella CLBP è sufficiente da solo per ottenere miglioramenti significativi della disabilità.

Strumenti utili

• Indice di disabilità di Oswestry
• Scala di Tampa della cinesiofobia-17
• Questionario di autoefficacia del dolore
• Questionario internazionale sull'attività fisica - Forma breve

Riferimento

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Controllo neuromuscolare e allenamento alla resistenza per persone affette da lombalgia cronica: Uno studio controllato randomizzato. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 maggio;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.